El ensayo REVIVED: ¿ICP en pacientes con disfunción sistólica isquémica grave del ventrículo izquierdo?

Antecedentes: La enfermedad de las arterias coronarias puede provocar hibernación del miocardio (disfunción contráctil miocárdica crónica) debido a la isquemia. La teoría es que hay una reducción del flujo sanguíneo coronario y un aumento de la demanda miocárdica que resulta en una alteración de la contractilidad. Es discutible si la reversión de la hibernación miocárdica mediante la revascularización coronaria es posible y puede mejorar los resultados. El ensayo STICH [2] comparó CABG más tratamiento médico óptimo con tratamiento médico solo. La incidencia de muerte por cualquier causa (el resultado primario) a los 5 años fue similar entre los grupos, pero el grupo de CABG tuvo más muertes tempranas en comparación con el tratamiento médico solo. La revascularización se puede realizar mediante injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) o mediante intervención coronaria percutánea (PCI). Hay pruebas limitadas sobre si la PCI, además del tratamiento médico, es superior al tratamiento médico solo.

Artículo: Perera D et al. Revascularización percutánea para la disfunción ventricular izquierda isquémica. NEJM 2022. PMID: 36027563 [ Acceso en lectura por QxMD ]

Pregunta clínica: ¿La revascularización mediante intervención coronaria percutánea (ICP) mejora la supervivencia sin complicaciones y la función ventricular izquierda en pacientes con disfunción sistólica isquémica grave del ventrículo izquierdo en comparación con el tratamiento médico óptimo solo?

Que hicieron:

• Revascularización para la disfunción ventricular isquémica (REVIVED)
• Ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y abierto.
• Pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤35%, enfermedad coronaria extensa susceptible de PCI y viabilidad miocárdica demostrable asignados al azar a:
  • Grupo PCI: PCI + Terapia Médica Óptima (OMT)
  • Grupo OMT: Terapia médica óptima sola
    • Terapia farmacológica y de dispositivos incluida.

Resultados:

• Primario: resultado compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardíaca durante un período de seguimiento de 24 meses.
• Principales resultados secundarios:
  • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo a los 6 y 12 meses.
  • Puntuaciones de calidad de vida

Inclusión:

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤35%
• Enfermedad arterial coronaria extensa
• Viabilidad demostrable en al menos cuatro segmentos miocárdicos disfuncionales susceptibles de revascularización con ICP

Exclusión:

• Infarto agudo de miocardio en las 4 semanas previas a la aleatorización
• Insuficiencia cardíaca aguda descompensada
• Arritmias ventriculares sostenidas dentro de las 72 horas previas a la aleatorización

Resultados:

• 700 pacientes aleatorizados
  • FEVI promedio: 27%
  • La mediana de la duración del seguimiento fue de 41 meses (rango de 28 a 60 meses) después de la aleatorización.
• Resultado primario compuesto (más de una mediana de 41 meses):
  • ICP: 37,2%
  • TMD: 38,0%
  • FC 0,99; IC del 95%: 0,78 a 1,27; p = 0,96
  • Tampoco hay diferencias en los componentes individuales del resultado compuesto.
• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo a los 6 meses similar (diferencia media -1,6 %; IC del 95 %: -3,7 a 0,5)
• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo a los 12 meses similar (diferencia media 0,9 %; IC del 95 %: -1,7 a 3,4)
• Las puntuaciones de calidad de vida a los 6 y 12 meses parecieron favorecer al grupo de PCI, pero la diferencia disminuyó a los 24 meses.

Fortalezas:

• Hace una pregunta clínicamente importante en un grupo de pacientes de alto riesgo.
• Grupos bastante equilibrados en términos de edad, raza, IMC, clase funcional de la NYHA, clase de angina CCS, terapia farmacológica y dispositivos al inicio del estudio.
• Casi no hubo pérdidas durante el seguimiento, ya que el 99,1 % de los pacientes inscritos fueron evaluados para el resultado primario.
• Todas las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca fueron adjudicadas de forma ciega por un comité de eventos independiente.
• La fracción de eyección del ventrículo izquierdo también se evaluó de forma ciega en el laboratorio del cor.

Limitaciones:

• El diseño de estudio abierto (no ciego) podría tener impactos en resultados subjetivos como la calidad de vida.
• La mayoría de los pacientes en este ensayo tenían poca o ninguna angina en el momento del reclutamiento, lo que limita la generalización a pacientes con angina o síndromes coronarios agudos.
• >90% de los pacientes eran caucásicos, lo que podría limitar la generalización a otras etnias.
• Algunas diferencias iniciales favorecieron al grupo de PCI
• El resultado primario fue un resultado compuesto que no tiene el mismo valor (hospitalización versus muerte)

Discusión:

• Aunque la incidencia de muerte por cualquier causa de hospitalización por insuficiencia cardíaca no difirió significativamente entre los grupos, hubo un beneficio temprano de la PCI en términos de calidad de vida. Este beneficio disminuyó con el tiempo, probablemente debido a la mejora progresiva en el grupo de terapia médica óptima.
• Otro punto a destacar es que el infarto agudo de miocardio fue similar entre los dos grupos en general (PCI 10,7 % frente a OMT 10,8 %), pero cuando se analizó el IM agudo periprocedimiento frente al IM espontáneo hubo una diferencia:
  • Periprocedimiento: PCI 37,8% frente a OMT 0%
  • Espontáneo: PCI 48,7% vs OMI 86,8%
• El ensayo STICH [2]:
  • Se inscribieron 1200 pacientes con miocardiopatía isquémica y fracción de eyección reducida.
  • La incidencia de muerte por cualquier causa (el resultado primario) a los 5 años fue similar en el grupo asignado a someterse a CABG y al grupo asignado a recibir terapia médica sola.
  • El grupo CABG tuvo más muertes tempranas en comparación con el tratamiento médico solo, pero en los pacientes que sobrevivieron hubo un beneficio con el tiempo, ya que estos pacientes tenían más probabilidades de estar vivos después de 10 años en comparación con el tratamiento médico solo.
    • La CABG redujo los modos de muerte más comunes: muerte súbita (HR 0,73; IC del 95 %: 0,44 a 0,99; p = 0,041) y eventos fatales de falla de la bomba (HR 0,64; IC del 95 %: 0,41 a 1,00; p = 0,05)
      • El efecto protector de CABG se produjo después de 24 meses.
    • Las muertes después de la CABG aumentaron (HR 3,11; IC del 95 %: 1,47 a 6,60)
    • Las muertes mortales por IM fueron menores con la CABG (HR 0,07; IC del 95 %: 0,01 a 0,57)
  • En pocas palabras: las muertes posteriores a la CABG aumentaron tempranamente, pero las muertes fatales por IM disminuyeron después de la CABG temprana, SIN EMBARGO, los efectos protectores contra la muerte súbita y la falla fatal de la bomba ocurrieron después de un período de 24 meses en promedio.

Conclusión del autor: "Entre los pacientes con disfunción sistólica isquémica grave del ventrículo izquierdo que recibieron tratamiento médico óptimo, la revascularización mediante PCI no resultó en una menor incidencia de muerte por cualquier causa ni de hospitalización por insuficiencia cardíaca".

Punto clínico para recordar: en este ensayo de pacientes adultos con disfunción sistólica ventricular izquierda grave, enfermedad coronaria extensa y miocardio disfuncional pero viable, la adición de PCI al tratamiento médico óptimo no redujo la incidencia de muerte por cualquier causa ni de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. , mejora en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo o una diferencia sostenida en la calidad de vida con una mediana de 3,4 años.

Referencias:

1. Perera D et al. Revascularización percutánea para la disfunción ventricular izquierda isquémica. NEJM 2022. PMID: 36027563 [ Acceso en lectura por QxMD ]
2. Carson P et al. El ensayo STICH (tratamiento quirúrgico para la insuficiencia cardíaca isquémica): resultados del modo de muerte. Falla cardíaca JACC 2013. PMID: 24621972

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación El ensayo REVIVED: ¿ICP en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo isquémica grave? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .