Antecedentes: los pilares del tratamiento del accidente cerebrovascular incluyen el ingreso a un centro de accidentes cerebrovasculares y el tratamiento de los factores de riesgo modificables. ^1,2,3 Se estima que la mayoría de los ictus son isquémicos (87%), ⁴ y se cree que la fibrilación y/o el aleteo auricular son responsables de aproximadamente un tercio de todos los ictus isquémicos. ⁵ Los pacientes con fibrilación auricular con mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular son aquellos con un nivel elevado de CHA ₂ DS ₂ -VASc (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad de 75 años, diabetes, accidente cerebrovascular previo o ataque isquémico transitorio [AIT], enfermedad vascular, edad de 65 a 74 años, categoría de sexo). ⁶ Debido a este mayor riesgo de accidente cerebrovascular en esta población, es importante identificar la fibrilación auricular para poder tratarla con la anticoagulación oral recomendada por las guías para prevenir accidentes cerebrovasculares recurrentes, aunque clínicamente no está claro cuál es la carga mínima de fibrilación auricular que requiere anticoagulación. ⁷

En pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular sin identificación de fibrilación auricular mediante Holter o monitorización electrocardiográfica, se recomienda que se sometan a una monitorización electrocardiográfica adicional durante 2 a 4 semanas. ⁸ Esto se basa en datos que sugieren que la monitorización continua puede identificar hasta una cuarta parte de los pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular previo con fibrilación auricular. ⁹ Los métodos de monitorización disponibles incluyen Holter externo y monitorización con registrador de bucle implantable. Hasta ahora no ha habido una comparación directa en las tasas de detección de fibrilación auricular entre estos dos métodos... Ingrese a los ensayos STROKE-AF y PER DIEM.

Documentos:

Efecto de la monitorización cardíaca continua a largo plazo frente a la atención habitual en la detección de fibrilación auricular en pacientes con accidente cerebrovascular atribuido a enfermedad de vasos grandes o pequeños: ensayo clínico aleatorizado STROKE-AF ¹⁰

Y

Efecto de la monitorización electrocardiográfica externa implantable versus prolongada en la detección de fibrilación auricular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico: ensayo clínico aleatorizado PER DIEM ¹¹

Pregunta clínica: ¿ Cuál es la tasa de detección de fibrilación auricular (FA) en pacientes con un dispositivo de monitorización cardíaca (ICM) implantable en comparación con la monitorización cardíaca externa en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico previo (PER DIEM) o un accidente cerebrovascular debido a enfermedades grandes o pequeñas? ¿Enfermedad de los vasos sanguíneos (STROKE-AF)?

Que hicieron:

FA por accidente cerebrovascular:

POR DÍA:

Resultados:

Inclusión:

Exclusión:

 Resultados:

FA por accidente cerebrovascular:

POR DÍA:

Resultados secundarios

• ACV AF

• POR DÍA:

Fortalezas:

CARRERA-AF

• Ensayo prospectivo de control aleatorio
• Con PER DIEM, el primer ensayo que compara directamente la monitorización cardíaca interna con otras formas de monitorización cardíaca
• La inscripción después del evento inicial de accidente cerebrovascular fue muy rápida, una mediana de 4 (2 a 6) días, y la inserción del dispositivo de monitorización cardíaca también fue rápida, una mediana de 5 (3 a 8) días.
• Se inscribieron pacientes con un accidente cerebrovascular que se cree que se debe a la oclusión de un vaso pequeño o grande, un grupo con escasos datos sobre la monitorización cardíaca a largo plazo. Generalmente se piensa que estos accidentes cerebrovasculares se deben a aterosclerosis, no a fenómenos embólicos. ¹²
• Se incluyeron datos sobre eventos adversos graves asociados con la monitorización cardíaca insertable. Hubo 4 en total (1,8%): 1 infección en el sitio, 2 hemorragias en el sitio de inserción, 1 dolor en el sitio.

POR DÍA

• Ensayo prospectivo de control aleatorio
• Con STROKE-AF, el primer ensayo que compara directamente la monitorización cardíaca interna con la monitorización cardíaca externa para la detección de fibrilación auricular
• Investigador iniciado y financiado por la provincia de Alberta.
• Grupo de control estandarizado de monitorización cardíaca externa (monitorización Holter)
• Análisis por protocolo incluido en los datos.
• Se incluyeron datos sobre eventos adversos graves asociados con la monitorización cardíaca insertable.
• Encuesta sobre la satisfacción con el grupo de tratamiento. 54/126 (42,9%) de los pacientes del grupo ICM estaban muy satisfechos con su atención en comparación con 26/129 (20,2%) de los pacientes del grupo de control.

Limitaciones:

CARRERA-AF

• Ensayo financiado por la industria con múltiples conflictos de intereses en la lista de autores. Si bien esto no afecta la metodología del estudio (parece sólido), existe un riesgo inherente de sesgo cuando el dispositivo que se compara es producido por la empresa que financia el estudio.
• El investigador inició la inscripción, no la inscripción consecutiva. Este método de inscripción de pacientes está asociado con un sesgo de selección.
• Pacientes más jóvenes excluidos. Se incluyeron en el estudio pacientes de 60 años o más o de 50 a 59 años con uno de los factores de riesgo CHA ₂ DS ₂ -VASc. La generalización de este estudio se limita a esta población seleccionada.
• Falta de cegamiento. Es difícil no saber en qué grupo se inscribió un paciente cuando tiene un dispositivo que se puede visualizar en su pecho y recibe datos transmitidos desde el mismo dispositivo electrónicamente. No obstante, la falta de cegamiento según el diseño del estudio se asocia con sesgo en los resultados.
• Falta de grupo de control directo. Si bien esto ayuda a proporcionar datos del mundo real sobre la detección de fibrilación auricular, es difícil determinar el beneficio de utilizar un monitor cardíaco insertable en comparación con otras muchas formas de detección. Algunas de las formas de detección en el estudio incluyeron "76 electrocardiogramas en 57 pacientes, 26 monitores Holter/registradores de eventos en 25 pacientes y 2 dispositivos móviles de telemetría cardíaca en 2 pacientes".
• Falta de estandarización en la determinación del tipo de ictus. En este ensayo, fue subjetivo y podría haber dado lugar a una inscripción excesiva o insuficiente de la población prevista.
• Generalización limitada a todos los pacientes con accidente cerebrovascular y solo al subconjunto con accidente cerebrovascular que se cree que se debe a la oclusión de un vaso pequeño o grande.
• Medtronic realizó el análisis estadístico, aunque aparentemente apropiado. Esto introduce un sesgo adicional, ya que la empresa que produjo el dispositivo utilizado en el estudio también demostró matemáticamente que es mejor que el "estándar de atención".
• Aunque la definición de fibrilación auricular se estableció en 30 segundos, el ICM está establecido en un límite de 2 minutos y no detectaría fibrilación auricular de menor duración.
• Utilidad clínica poco clara. Este estudio hace un excelente trabajo al proporcionar datos de que el uso de un dispositivo que se implanta en un paciente y monitorea constantemente la fibrilación auricular conduce a una alta tasa de detección de fibrilación auricular.
  • No tuvo el poder estadístico suficiente para detectar la importancia de la tasa de accidentes cerebrovasculares recurrentes en cada grupo. 16 pacientes en el grupo ICM (7,2%) y 23 pacientes (9,8%) en el grupo control tuvieron un accidente cerebrovascular recurrente. No hubo diferencias en la tasa de AIT (1,8% frente a 0,4%) o accidente cerebrovascular hemorrágico (1 en cada grupo).
  • No está claro qué duración de la fibrilación auricular es clínicamente significativa. La mediana de duración fue de 88 (10-526) minutos en el grupo de ICM, pero si no está claro si existe una diferencia en la tasa de accidente cerebrovascular recurrente, ¿realmente tiene importancia clínica?

POR DÍA

• Conflictos de intereses en la lista de autores. Aunque este estudio fue financiado por la Provenza de Alberta, Medtronic proporcionó el dispositivo de forma gratuita. Ambos factores insertan sesgos en los resultados de este estudio.
• Retraso de 2 meses desde el inicio del ictus y la inscripción al estudio. Es posible que haya habido episodios no detectados de fibrilación auricular en este grupo, pero si nunca recurrió durante la duración del estudio, no está claro si tiene importancia clínica.
• La definición de fibrilación auricular se fijó en 2 minutos, debido a las limitaciones del MCI. Una vez más, no está claro qué duración es clínicamente relevante a la hora de proporcionar anticoagulación para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente. Si bien esta definición parece larga, tiene sentido al comparar el ICM con el monitor Holter usar la misma definición.
• Utilidad clínica poco clara. Esto es lo mismo que el estudio STROKE-AF. Sólo porque existe un dispositivo que evalúa constantemente la presencia de fibrilación auricular, ¿tiene importancia clínica si se detecta?
  • El accidente cerebrovascular recurrente en el grupo ICM fue de 5 (3,3%) en comparación con 8 (5,3%). Tampoco hubo diferencias significativas en la tasa de AIT (6 [4,0%] frente a 2 [1,3%]), hemorragia intracerebral (1 en cada grupo) o muerte (3 en cada grupo).
• La definición de accidente cerebrovascular recurrente o AIT se basó en un cuestionario telefónico. Esto puede llevar a que se informen menos de estos eventos, pero si es igual en ambos grupos, debería igualarse.

Conclusión de los autores:

CARRERA-AF:

“Entre los pacientes con accidente cerebrovascular atribuido a enfermedad de vasos grandes o pequeños, la monitorización con un MCI en comparación con la atención habitual detectó significativamente más FA durante 12 meses. Sin embargo, se necesita más investigación para comprender si identificar la FA en estos pacientes tiene importancia clínica”.

POR DÍA:

“Entre los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico y sin evidencia previa de FA, la monitorización electrocardiográfica implantable durante 12 meses, en comparación con la monitorización externa prolongada durante 30 días, resultó en una proporción significativamente mayor de pacientes con FA detectada durante 12 meses. Se necesita más investigación para comparar los resultados clínicos asociados con estas estrategias de seguimiento y la rentabilidad relativa”.

Discusión:

Un dispositivo implantado que está siempre encendido y creado para detectar fibrilación auricular que dura más de 2 minutos conduce a una mayor detección de fibrilación auricular en comparación con otras formas de detección de fibrilación auricular. Parece que los pacientes tienden a estar más satisfechos con el dispositivo de monitorización cardíaca implantado en comparación con un monitor Holter basado en el ensayo PER DIEM, PERO en ambos ensayos, no hubo diferencias en resultados clínicamente significativos como accidente cerebrovascular, AIT, hemorragia intracraneal. y muerte.

Estos ensayos no abordan la importancia clínica de la duración de la fibrilación auricular. ¿Son 2 minutos, 30 minutos o 2 semanas? Simplemente no lo sabemos y no podemos responder esa pregunta basándonos en estos datos. Al realizar una prueba, siempre debemos pensar en los resultados de esa prueba y los posibles daños. Una vez que se detecta fibrilación auricular en un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular previo, se le iniciará anticoagulación oral. Existen riesgos inherentes asociados con la anticoagulación oral y deben sopesarse con los beneficios de este tratamiento. Cuando la importancia clínica de la detección de fibrilación auricular no está clara, tampoco lo están los beneficios de la anticoagulación.

Los resultados de estos ensayos también deben interpretarse en el contexto de un sesgo significativo. En ambos estudios, existen importantes conflictos de intereses entre los autores. El ensayo STROKE-AF no solo fue financiado por Medtronic (el fabricante del dispositivo de monitorización cardíaca implantado REVEAL LINQ), sino que las estadísticas fueron realizadas por un estadístico de Medtronic. Hubo un sesgo de selección basado en la inscripción conveniente y no en la inscripción consecutiva. Al realizar el seguimiento de los pacientes, los investigadores conocían el grupo al que estaba asignado el paciente y los resultados no estaban cegados. Finalmente, el grupo de control no estaba estandarizado, lo que no deja claro si existe una forma no invasiva de monitorización que pueda ser similar en la detección de la fibrilación auricular.

El ensayo PER DIEM tiene un sesgo potencial similar con conflictos de intereses de los autores. Si bien el diseño del ensayo fue iniciado por el investigador, Medtronic donó el dispositivo de monitorización cardíaca implantado (REVEAL LINQ), lo que también puede introducir sesgos en los resultados. La misma falta de cegamiento también estuvo presente en el diseño de este estudio. También hubo un retraso significativo en la inscripción desde el inicio del accidente cerebrovascular hasta la inserción del dispositivo de monitorización cardíaca implantado, pero si hubo casos de fibrilación auricular paroxística no diagnosticada, la importancia clínica de este retraso no está clara. El grupo de control en este ensayo se estandarizó a 30 días de monitorización Holter y, curiosamente, no hubo diferencias en la tasa de diagnóstico de fibrilación auricular entre estos grupos a los 30 días (4,7% en el grupo de ICM frente a 3,3% en el grupo externo). grupo de monitorización cardíaca [IC del 95 %, -3,1 % a 5,8 %]; P = 0,77).

Punto clínico para llevar a casa:

Un dispositivo de monitorización cardíaca implantado diseñado para detectar la fibrilación auricular es capaz de diagnosticar la fibrilación auricular a un ritmo más alto en comparación con el tratamiento estándar (STROKE-AF) o 30 días de monitorización cardíaca externa (PER DIEM) al año. Estoy de acuerdo con los autores del ensayo STROKE-AF y PER DIEM en que se necesita más investigación para determinar la importancia clínica de la monitorización a largo plazo en la detección de fibrilación auricular mediante un monitor cardíaco implantado en comparación con la atención estándar.

Publicación invitada por:

Referencias:

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Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación Los ensayos STROKE-AF y PER DIEM: detección de fibrilación auricular después de un accidente cerebrovascular apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .