Eventos tromboembólicos tras cardioversión de fibrilación y aleteo auricular agudo: ¿debemos anticoagular?

Antecedentes: la fibrilación auricular y el aleteo auricular son dos de las arritmias más comunes observadas en el departamento de emergencias (SU). Rara vez pasa un turno en el que no ves uno u otro. Durante décadas, ha habido un debate entre el control de la frecuencia y el ritmo en pacientes que presentan FA de aparición reciente. En los últimos años ha habido un mayor uso del control del ritmo en el tratamiento de episodios de <48 horas de duración. La principal preocupación con el control del ritmo es la posibilidad de que se produzcan eventos tromboembólicos después de la cardioversión. Datos de observación recientes han dado lugar a diversas recomendaciones sobre la anticoagulación poscardioversión. La guía de la Sociedad Cardiovascular Canadiense de 2018 (2) recomienda que todos los pacientes reciban anticoagulación durante 4 semanas después de la cardioversión, incluidos aquellos sin factores de riesgo de accidente cerebrovascular, mientras que las guías americanas de 2019 y europeas de 2020 (3,4) recomiendan que los pacientes con puntuaciones CHADS2VASc superiores a 2 reciban anticoagulación. . Sin embargo, estas recomendaciones se consideran Clase IIb o “débiles basadas en evidencia de baja calidad”.

Para brindar la mejor atención a nuestros pacientes, es importante comprender el riesgo real de eventos tromboembólicos posteriores a la cardioversión en función de si se prescribe anticoagulación o no.

Artículo: Wong BM et al. Eventos tromboembólicos después de la cardioversión de fibrilación y aleteo auricular agudo: una revisión sistemática y un metanálisis. CJEM 2021. PMID: 33715143 .

Pregunta clínica: ¿Cuál es el efecto del uso de anticoagulación oral sobre los eventos tromboembólicos a los 30 días después de la cardioversión de la fibrilación y el aleteo auricular agudo?

Que hicieron:

• Una revisión sistemática y un metanálisis realizados utilizando las directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) y CHARMS (Checklist for Critical Appraisal and Data Extraction for Systematic Reviews of Prediction Modeling Studies) para la presentación de informes de revisiones sistemáticas.
  • Búsqueda en EMBASE, Ovid MED-LINE y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados desde su inicio hasta el 6 de febrero de 2020
  • Los autores querían evaluar el efecto de la anticoagulación oral sobre los eventos tromboembólicos después de la cardioversión de pacientes con fibrilación y aleteo auricular agudo de bajo riesgo (definidos como aquellos que presentan episodios de <48 horas)
  • Análisis primario: comparación de eventos tromboembólicos basados ​​en el uso de anticoagulación oral versus ningún uso de anticoagulación oral
  • Análisis secundario: basado en el riesgo tromboembólico inicial
  • Definiciones:
    • Anticoagulación oral = en anticoagulación oral antes y después de la cardioversión O comenzó con anticoagulación después de la cardioversión
    • Sin Anticoagulación = Ni anticoagulado antes ni después de la cardioversión
    • Riesgo inicial bajo de tromboembolismo = puntuación CHADS2 = 0 O CHA2DS2-VASc ≤1
    • Alto riesgo inicial de tromboembolismo = puntuación CHADS2 ≥1 O CHA2DS2-VASc ≥2

Exclusión inclusión:

• Inclusión:

• • Adultos ≥18 años
  • Fibrilación y aleteo auricular agudo (es decir, inicio claro de los síntomas <48 h, inicio claro <7 días y tratamiento anticoagulante adecuado, o inicio claro <7 días sin trombo en la aurícula izquierda en la ETE)
  • Someterse a cardioversión eléctrica o farmacológica.
  • Eventos tromboembólicos informados (es decir, accidente cerebrovascular, AIT o tromboembolismo sistémico) dentro de los 30 días posteriores a la cardioversión
  • Estudios de observación, series de casos o ECA.
  • Sólo registros en inglés con artículos de texto completo.

• Exclusión
  • Comentarios, editoriales, cartas, informes de casos, revisiones sistemáticas, metanálisis, guías clínicas, datos de laboratorio, resúmenes de congresos y estudios sobre pacientes con valvulopatía cardíaca o aquellos sin fibrilación o aleteo auricular de reciente aparición (es decir, permanente o persistente).

Resultados:

• Primario: Eventos tromboembólicos (es decir, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o tromboembolismo sistémico) a los 30 días después de la cardioversión de fibrilación y aleteo auricular agudo.
  • Resultado compuesto de accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio (AIT), insuficiencia cardíaca, síndrome coronario agudo, muerte

Resultados:

• Búsqueda inicial 717 citas
  • Se eliminaron duplicados, se revisaron 79 artículos
  • 59 artículos excluidos
    • Población de pacientes incorrecta N = 22
    • Datos insuficientes N = 14
    • Suplemento/resumen N = 14
    • Medida de resultado no aplicable N = 5
    • Datos duplicados N = 3
    • Diseño de estudio incorrecto N = 1
• 20 estudios analizados (cumplieron criterios de inclusión)
  • 8 cohorte prospectiva
  • 8 cohorte retrospectiva
  • 4 ensayos aleatorios
  • 13/20 estudios evaluaron exclusivamente a pacientes con fibrilación auricular aguda y aleteo de <48 horas de duración
  • Los 7 estudios restantes incluyeron un tiempo de inicio de <48 horas y >48 horas con anticoagulación.
  • La incidencia global de eventos tromboembólicos a los 30 días después de la cardioversión fue del 0,42% (61 eventos/14.410 cardioversiones)
  • Se realizó un análisis primario de siete estudios (2 de cohortes prospectivos, 2 ensayos aleatorizados y 3 retrospectivos) que informaron eventos tromboembólicos a los 30 días y se consideraron de alta calidad según la herramienta Quality in Prognostic Studies (QUIPS).
    • El metanálisis de estos siete estudios reveló evidencia insuficiente sobre el efecto del uso de anticoagulación oral sobre los eventos tromboembólicos posteriores a la cardioversión.
      • RR = 0,82; IC del 95 %: 0,27 a 2,47
      • RR <1 sugiere un menor riesgo con el uso de anticoagulación oral
    • La tasa de eventos tromboembólicos fue baja en ambos grupos, independientemente de si se utilizó o no anticoagulación oral.
      • Grupo de anticoagulación oral: 3 eventos tromboembólicos en 1.380 cardioversiones
      • Sin anticoagulación oral: 6 eventos en 1.788 cardioversiones.
• Los 9 eventos tromboembólicos en el análisis primario ocurrieron en pacientes que tuvieron un inicio de <48 h, recibieron cardioversión eléctrica y tuvieron una puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 2.
• NO hubo eventos tromboembólicos a los 30 días después de la cardioversión en 783 casos que no recibieron anticoagulación oral dentro del subgrupo prospectivo.
• Análisis secundario
  • En el análisis se incluyeron 13 estudios (3 de cohortes prospectivos, 3 ensayos aleatorizados y 7 retrospectivos) que compararon el riesgo inicial alto versus bajo de tromboembolismo según las puntuaciones CHADS2 y CHA2DS2-VASc.
  • El riesgo tromboembólico basal alto fue del 0,63% (42 eventos/6.706 cardioversiones).
  • El grupo de riesgo inicial bajo fue del 0,19% (10 eventos/5.285 cardioversiones).
• Hubo un mayor riesgo de eventos tromboembólicos en aquellos con alto riesgo inicial con una puntuación CHADS2 ≥ 1 o una puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 2 (RR = 2,25; IC del 95 %: 1,25 a 4,04; I2 = 0 %)
  • RR >1 indica mayor riesgo con puntuaciones CHADS2 o CHA2DS2-VASc más altas

Fortalezas:

• Primera revisión sistemática y metanálisis para revisar el efecto del uso de anticoagulación oral sobre los eventos tromboembólicos dentro de los 30 días posteriores a la cardioversión de fibrilación y aleteo auricular agudo
• Para los estudios con datos incompletos, se realizaron dos intentos para obtener más información del autor correspondiente. Estudio excluido si no se reciben datos relevantes.
• Hace una pregunta clínicamente importante sobre un tema que tiene varias recomendaciones de diferentes organizaciones.
• Selección rigurosa de estudios utilizando las pautas PRISMA y CHARMS
• Estadística kappa calculada para determinar si se acepta la revisión del texto completo
• Se utilizó la herramienta Quality in Prognostic Studies (QUIPS) para evaluar el riesgo de sesgo de estudios individuales.
• El análisis primario se limitó a estudios con bajo riesgo de sesgo.
• 2 revisores evaluados por sesgo
• Se realizaron múltiples análisis de sensibilidad para corroborar los hallazgos del resultado primario.
• La heterogeneidad entre los artículos en el análisis primario fue baja (0%)
• Contrató a un bibliotecario médico para ayudar a encontrar artículos relevantes.
• Se evaluaron un total de 717 citas para estudio.

Limitaciones:

• De los 20 estudios que se incluyeron en la revisión, 5 se identificaron mediante una búsqueda manual de listas de referencias (aunque estos 5 estudios eran más antiguos y no se incluyeron en la parte del metanálisis), ¿qué otros estudios podrían haberse pasado por alto?
• Dos investigadores revisaron artículos; uno fue consistente y el otro variable. Esto podría generar inconsistencias en la selección de estudios y la evaluación de la calidad.
• Dada la falta de evidencia de alta calidad sobre este tema, se debe sopesar el riesgo versus el beneficio. En este estudio no se presentan resultados de riesgo de hemorragia con y sin anticoagulación.
• El análisis encontró pocos eventos tromboembólicos tanto en pacientes no anticoagulados como en pacientes anticoagulados, la escasez de eventos hace que sea difícil sacar conclusiones definitivas.
• 12 estudios cumplieron los criterios de inclusión para el análisis primario, pero de ellos, 5 se consideraron de baja calidad y no se utilizaron en el análisis de datos, lo que limitó aún más los resultados. Esto reduce el riesgo de sesgo en los estudios evaluados, pero puede limitar aún más los datos presentados sobre un tema que ya carece de evidencia de alta calidad.
• No se pueden realizar análisis agrupados basados ​​en la duración de la fibrilación auricular aguda y el inicio del aleteo debido a datos insuficientes
• Sólo se incluyeron estudios en inglés en los estudios.

Discusión:

• Una baja tasa de eventos en el análisis primario de todos los participantes hace difícil determinar el valor de instituir anticoagulación oral en los eventos tromboembólicos posteriores a la cardioversión. Sin embargo, en pacientes con puntuación CHADS2 ≥1 y puntuación CHA2DS2-VASc ≥2, el riesgo de eventos tromboembólicos fue dos veces mayor en comparación con aquellos con una puntuación CHADS2 de 0 o una puntuación CHA2DS2-VASc de 0 o 1.
• A pesar de la baja calidad de la evidencia para proporcionar certeza, parece haber un riesgo bajo de eventos tromboembólicos poscardioversión en pacientes con fibrilación y aleteo auricular agudo de bajo riesgo. Sin embargo, la evidencia actual no proporciona una guía clara sobre las recomendaciones de anticoagulación para pacientes de bajo riesgo. Esto obliga a los médicos a tener conversaciones compartidas sobre la toma de decisiones con los pacientes, pero en los pacientes que deciden renunciar a 4 semanas de anticoagulación, la baja tasa de eventos debería brindar mayor tranquilidad.
• La Guía de la Sociedad Cardiovascular Canadiense de 2018 (2) recomienda que todos los pacientes, independientemente de los criterios de riesgo, reciban anticoagulación, mientras que las guías europeas de 2021 (4) y americanas de 2019 (3) solo recomiendan anticoagular a aquellos con una puntuación CHA2DS2-VASc ≥2. Este metanálisis y revisión sistemática busca aclarar la tasa de eventos tromboembólicos poscardioversión y, al hacerlo, busca unificar opiniones sobre la anticoagulación poscardioversión. El metanálisis de los siete estudios reveló evidencia insuficiente sobre el efecto del uso de anticoagulación oral sobre los eventos tromboembólicos posteriores a la cardioversión. Para obtener datos definitivos se necesitaría un gran ensayo controlado aleatorio con el poder para detectar una diferencia.

Conclusión del autor : “ El análisis primario reveló evidencia insuficiente sobre el efecto del uso de anticoagulación oral sobre los eventos tromboembólicos posteriores a la cardioversión de fibrilación y aleteo auricular agudo de bajo riesgo, aunque la tasa de ventilación es baja en la práctica contemporánea. Nuestro hallazgo puede informar mejor la toma de decisiones centrada en el paciente al considerar el uso de anticoagulación oral durante 4 semanas para pacientes con fibrilación y aleteo auricular agudo”.

Conclusión clínica:

Esta revisión sistemática y metanálisis nos dice que los eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular de inicio agudo y aleteo poscardioversión son extremadamente bajos a los 30 días. No hay evidencia suficiente sobre el valor de la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular y aleteo agudo de bajo riesgo después de una cardioversión. Sin embargo, basándose en esta evidencia limitada, parece que la tasa de eventos en aquellos que no reciben anticoagulación oral después de la cardioversión es muy baja. Más importante aún, soy reacio a desviarme de las recomendaciones de las guías estadounidenses y europeas y continuaré anticoagulando a aquellos con mayor riesgo (CHADS2 ≥1 y CHA2DS2-VASc ≥2).

Referencias:

1. Wong BM et al. Eventos tromboembólicos después de la cardioversión de fibrilación y aleteo auricular agudo: una revisión sistemática y un metanálisis. CJEM 2021. PMID: 33715143
2. Andrande et al. Actualización centrada de 2018 de las directrices de la Sociedad Canadiense de Cardiología para el tratamiento de la fibrilación auricular. Can J Cardiol 2018. PMID: 30404743
3. Enero CT et al. Actualización centrada en la AHA/ACC/HRS de 2019 de la guía AHA/ACC/HRS de 2014 para el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular: informe del grupo de trabajo del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón sobre pautas de práctica clínica y la Sociedad del Ritmo Cardíaco. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 30703431
4. Hindricks G et al. Directrices ESC 2020 para el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular desarrolladas en colaboración con la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica: Grupo de trabajo para el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) Desarrolladas con la contribución especial de la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (EHRA) de la ESC. Eur Corazón J 2020 PMID: 32860505

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami ) y Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

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