Consejos para interpretar la presión de apertura del LCR

En Medicina de Emergencia, somos como Ricitos de Oro cuando se trata de muchas cosas: no nos gusta que la PaO2 de un paciente sea demasiado alta o demasiado baja. No nos gusta la cama demasiado alta ni demasiado baja cuando intubamos. Nos preocupamos cuando vemos un potasio demasiado alto o demasiado bajo. El principio de Ricitos de Oro también se aplica a las presiones de apertura en una punción lumbar (LP). En esta publicación se discutirá qué significa la presión de apertura y un diagnóstico diferencial para cuando es demasiado alta o demasiado baja e incluso cuando está en el rango normal.

Considere un caso en el que está realizando una PL a un paciente con un dolor de cabeza de inicio abrupto y cuya TC de cabeza fue negativa. Clavas el LP, pero te olvidas de medir la presión de apertura. ¿Qué haces cuando los estudios de laboratorio del líquido cefalorraquídeo (LCR) arrojan champán? Puede considerar obtener más imágenes con una resonancia magnética o control y observación sintomáticos. Sin embargo, en algunos casos, medir la presión de apertura podría significar la diferencia entre diagnosticar o pasar por alto entidades como fugas de LCR, trombosis venosa cerebral e hipertensión intracraneal idiopática (HII).

¿Qué determina la presión de apertura?

La presión de apertura (OP) en un individuo sano está determinada por las tasas de producción y drenaje de LCR. Se produce a partir del plexo coroideo en los ventrículos. Fluye desde los ventrículos laterales a través de los agujeros de Monro hacia el tercer ventrículo, y de allí al cuarto ventrículo y sale por los agujeros de Luschka y Magendie hacia el espacio subaracnoideo que rodea el cerebro y el canal espinal. Es reabsorbido por las vellosidades aracnoideas en el seno sagital superior hacia el sistema venoso, donde drena hacia las venas yugulares. Los trastornos que desregulan la producción, la absorción o el flujo del LCR pueden causar una OP elevada o disminuida. Además, la infección, la inflamación y la hemorragia también pueden aumentar la OP. Los adultos tienen alrededor de 150 cc de LCR y se produce y reabsorbe continuamente a un ritmo de aproximadamente 20 cc/h. La rápida tasa de producción y acumulación explica por qué los pacientes con HII normalmente sólo obtienen unas pocas horas de alivio después de una punción "terapéutica" de gran volumen.

¿Qué es una presión de apertura normal?

El rango normal para el LCR se informa de manera diferente en varias fuentes, y la mayoría informa un rango normal de 7 a 18 cmH ₂ O en adultos, ¹ aunque algunos consideran el rango normal de 5 a 25 cmH ₂ O. ² Sin embargo, una presión >25 cmH ₂ O o <5 cmH ₂ O sin duda deberían indicarle que busque una fuente.

Cuando el OP es demasiado alto

Hay una serie de causas para una OP elevada que van desde las agudas, que ponen en peligro la vida, hasta las más indolentes:

• Meningitis : la OP puede ser alta, particularmente en la meningitis bacteriana, pero también puede ser alta en la meningitis viral y fúngica o en la neurosífilis.
• Hipertensión intracraneal idiopática (HII): anteriormente llamada pseudotumor cerebral, causa una OP elevada sin lesiones masivas.
• Hemorragia subaracnoidea : puede causar una OP elevada, pero puede depender del momento y la gravedad.
• Abscesos cerebrales
• vasculitis intracraneal
• Encefalitis
• Carcinomatosis meníngea : OP puede ser muy alto, incluso hasta el punto de desbordar el manómetro de presión a pesar de la pieza de extensión superior
• Síndorme de Guillain-Barré
• masas intracraneales
• Trombosis del seno venoso que causa disminución de la reabsorción del LCR
• Compresión de la vena yugular por una masa en el cuello o una cicatriz posquirúrgica
• Edema cerebral : podría ser postraumático, por hipoxia o por un derrame cerebral.
• El papiloma del plexo coroideo que causa un aumento de la producción de LCR es una causa poco común de aumento de la OP.

Cuando el OP es demasiado bajo

• Puede haber una masa o un absceso que bloquee la salida del LCR hacia el canal espinal.
• Fuga de LCR que podría ser post-LP, post-traumática, post-quirúrgica o espontánea, esta última ocurre raramente, pero es más común en adultos mayores)

Cuando el OP es normal

Una OP normal puede ser una buena señal, pero, por supuesto, debe considerarse dentro del contexto clínico completo de la historia, el examen físico y otros resultados, ya que puede ser normal en varios estados patológicos del SNC. Todas las siguientes condiciones pueden tener una OP de LCR normal:

• meningitis aséptica
• Absceso epidural cerebral
• Hidrocefalia normotensiva
• Masas intracraneales que no afectan ni afectan el flujo de LCR ni causan edema significativo.
• Esclerosis múltiple

Falsos positivos

Varias cosas pueden hacer que el OP sea falsamente alto. Si el paciente se esfuerza o realiza un Valsalva, o levanta las rodillas con fuerza, podría aumentar falsamente la OP. Además, la presión de apertura debe medirse en posición de decúbito lateral izquierdo. Medirá falsamente alto si se mide en posición sentada. Existe cierta controversia sobre si el índice de masa corporal (IMC) contribuye a una OP más alta. Parece haber una tendencia hacia OP más altos en pacientes obesos, pero la diferencia es pequeña y no estadísticamente significativa. ³

Falsos negativos

Si los pacientes hiperventilan, esto puede hacer que la OP sea más baja. ⁴ Los pacientes deshidratados o hipotensos también pueden tener una OP disminuida. En realidad, esto no es un falso negativo, porque es un OP realmente bajo. Sin embargo, es bajo debido a otro problema sistémico y no a un trastorno específico del SNC.

¿Cuándo se necesita una tomografía computarizada de cabeza antes de una LP?

La LP es útil para diagnosticar meningitis, hemorragia subaracnoidea y otros trastornos autoinmunes o inflamatorios. Sin embargo, la LP obviamente no será apropiada para diagnosticar una masa cerebral, un derrame cerebral o una fractura de cráneo. En general, cuando se sospecha cualquiera de estos en función de la historia y el examen físico, primero se deben realizar imágenes adecuadas al paciente. Aquí hay un mnemotécnico rápido para pacientes en los que se debe considerar una TC antes de una PL, con el acrónimo “ TAP AS IF” .

• Trauma
• Edad > 60
• P apiledema (u otro signo de aumento de la PIC)
• Estado mental alterado
• Convulsión
• Estoy inmunocomprometido (VIH/SIDA)
• Déficits neurológicos focales como hemiparesia o nueva anisocoria, que pueden ser un signo de hernia inminente, típicamente acompañados de una alteración grave del estado mental.

Si el paciente tiene una fuente obvia de sus síntomas en la TC, como una masa, hematoma, fractura o absceso, entonces la LP puede posponerse si los hallazgos explican la historia clínica. Si tienen signos de desplazamiento de la línea media, hidrocefalia obstructiva o edema cerebral, se debe evitar la LP.

Resumen y recomendaciones

1. Mida siempre la presión de apertura al realizar un LP. No hacerlo podría significar perder una pista del diagnóstico.
2. Incluya el valor de la presión de apertura en su conjunto de datos para ayudar a determinar la causa de los síntomas del paciente.
3. Recuerde el mnemotécnico TAP AS IF para ayudar a recordar si una tomografía computarizada de la cabeza puede ser útil antes de la PL.

Imagen superior ⁵

Información del autor

Dra. Christina Shenvi, PhD

profesor adjunto
Universidad de Carolina del Norte
www.gempodcast.com

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