Diez razones principales para NO solicitar una tomografía computarizada por sospecha de cólico renal

Parece que el entusiasmo y la utilización de la tomografía computarizada (TC) en el departamento de emergencias (DE) ha superado con creces nuestra preocupación por las consecuencias a corto y largo plazo de una mayor dependencia de esta tecnología. La TC ha complementado en gran medida, o incluso reemplazado, nuestra toma de decisiones clínicas para muchas dolencias principales. Muchos artículos documentan el espectacular aumento del uso de la TC en la práctica contemporánea, incluido un aumento del 330% en la tasa de imágenes por TC entre 1996 y 2007. La probabilidad de que una orden de TC forme parte de cualquier consulta en el servicio de urgencias ahora se acerca al 15%, sin signos de disminución. . ¹

Tendencia al alza en la obtención de imágenes por TC para el cólico renal

Esta tendencia es especialmente cierta en la evaluación del dolor en el flanco. ² Kocher citó que las tasas de utilización de TC para casos de sospecha de cólico renal entre los años 1996 y 2007 aumentaron del 4,0% al 42%. ¹ Este aumento de 10 veces en el uso de TC se produjo junto con una tasa fija de diagnóstico de urolitiasis (18%) y de ingresos hospitalarios por cólico renal (11%) durante el mismo período. Durante el mismo período de estudio, la utilización de ultrasonido (EE.UU.) fue baja para empezar, y sólo bajó del 5% al ​​2,4% ³ . Sin embargo, los criterios de idoneidad del Colegio Americano de Radiología califican la ecografía como equivalente a la TC del abdomen para evaluar los cálculos recurrentes. Para el cólico renal agudo en general, destacan una opción de utilizar la ecografía en lugar de la TC, a menos que los pacientes no respondan al tratamiento conservador o en aquellos en quienes se prevé cirugía. ¿Por qué la desconexión entre la evidencia, las pautas y nuestros patrones de práctica actuales en imágenes para el cólico renal?

¿Por qué las indicaciones de las imágenes por TC varían?

Chen comparó los resultados de 200 exámenes de TC durante 2 años y demostró una "indicación progresiva"; es decir, el porcentaje de casos con cálculo ureteral disminuyó del 49% en el primer año al 28% en el segundo año, mientras que la tasa de diagnóstico alternativo aumentó del 16% al 39%. Los autores especularon que las indicaciones para solicitar una TC helicoidal sin contraste se ampliaron porque los médicos del servicio de urgencias reconocieron con el tiempo que la TC helicoidal sin contraste es un estudio rápido que puede utilizarse para demostrar no sólo los cálculos ureterales sino muchos diagnósticos alternativos. ⁴

Sin embargo, no conozco ningún estudio que haya mostrado mejores resultados en el cólico renal asociado con esta estrategia agresiva de imágenes.

Partidarios de la tomografía computarizada

Los defensores citarán estudios que muestran tasas significativas de diagnósticos alternativos encontrados en la TC para "sospecha de cólico renal". El estudio de Goldstone incluyó a 231 pacientes, con una tasa de diagnóstico alternativo grave del 6,5%, incluidos ⁵ :

• Pielonefritis
• diverticulitis
• Apendicitis
• Neumonía
• Obstrucción del intestino delgado
• colecistitis
• Enfermedad inflamatoria pélvica

Esta fue una revisión retrospectiva de la historia clínica y no se puede determinar la probabilidad previa a la prueba de cólico renal versus un diagnóstico alternativo en la mente de los proveedores que realizaron el pedido. Es decir, ¿qué sorpresa tuvieron los médicos cuando recibieron el informe radiológico de apendicitis? ¿Se realizó una historia clínica y un examen completos antes de realizar todas estas solicitudes de tomografía computarizada? No está claro en este estudio ni en otros similares. ⁶

¿Expectativas del paciente?

¿O tal vez no tiene nada que ver con la incertidumbre diagnóstica del médico de urgencias y más con atender a las expectativas reales o percibidas del paciente? Los pacientes suelen traer expectativas a las consultas médicas, a menudo haciendo solicitudes específicas a los médicos, y la satisfacción se correlaciona con el grado en que los médicos cumplen con las expectativas de los pacientes. ^7–9

Lista de los 10 mejores

A continuación se detallan mis 10 razones principales para pensar al considerar una TC en su próximo paciente con sospecha de cólico renal:

1. Riesgo de cáncer: una tomografía computarizada aislada es increíblemente segura, pero se estima que entre el 1% y el 3% del cáncer surge de imágenes médicas. Una dosis de radiación típica para una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis se encuentra en el rango del umbral de mayor riesgo de cáncer entre los sobrevivientes de la bomba atómica; para un hombre de 40 años el riesgo aumentado es del orden de 1 en ^1.000.10
2. Expectativas del paciente: los cálculos renales sintomáticos son comunes y generalmente recurren. Se estima que las tasas de recurrencia son del 50% en un período de 10 años y del 75% en un período de 20 años, y algunas personas experimentan diez o más episodios a lo largo de su vida. ^11,12 Si se establece la expectativa de que todas las visitas al servicio de urgencias por cólico renal se realicen una TC (análoga a que todas las enfermedades de las vías respiratorias superiores reciban una receta para antibióticos), puede ser difícil superar esta inercia en visitas posteriores desde el punto de vista de la satisfacción del cliente.
3. Las imágenes engendran imágenes: la TC añade costo, tiempo y exposición a la radiación ionizante a la visita al servicio de urgencias. El riesgo de transformación maligna por radiación es acumulativo en pacientes que se someten a múltiples estudios. ^6,13
4. En general, buen pronóstico: las tasas de expulsión espontánea de cálculos son altas, estimadas en más del 90%. Se puede realizar un pronóstico adicional según el tamaño y la ubicación del cálculo, pero esto solo es útil si se tiene un curso complicado de cólico renal, definido por síntomas prolongados o incontrolados con o sin hidronefrosis persistente o signos y síntomas de una infección obstructiva del tracto urinario. ¹⁴ Clínicamente se manifiestan casos complicados. En casos con muy alta probabilidad previa a la prueba (buena historia y examen, hematuria positiva), es más probable que la TC perjudique que ayude, ya que los hallazgos incidentales y las pruebas en cascada superarán en número a los diagnósticos alternativos serios.
5. La hidronefrosis no es una emergencia: la hidronefrosis en presentación aguda en el servicio de urgencias no exige una intervención. La evidencia respalda que la hidronefrosis no conduce a una pérdida irreversible de la función renal si se corrige en unas pocas semanas ¹⁵ . Es posible que la ecografía no sea tan sensible como la tomografía computarizada para encontrar cálculos renales en un paciente, pero funciona muy bien para diagnosticar hidronefrosis. ^dieciséis
6. Las imágenes generan derivaciones a urología: las complicaciones surgen entre el 1% y el 8% con las intervenciones urológicas (p. ej., litotricia, ureteroscopia) e incluyen sepsis, steinstrasse (calle de piedra), estenosis, lesión ureteral e infección urinaria. ¹⁴ La solicitud innecesaria de TC en casos no complicados podría obligar a una derivación temprana al urólogo, lo que podría conducir a una intervención temprana innecesaria. El paciente al que probablemente le habría ido bien con un tratamiento conservador ahora tiene una nueva trayectoria, que conlleva una mayor morbilidad y costos.
7. Espere y verá: esto ya no es solo para la otitis media aguda (OMA). Los pacientes tienen 3 veces menos probabilidades de surtir una receta de antibióticos cuando se les proporciona un plan de contingencia con un tiempo y una acción específicos sobre cuándo surtir una receta dada para la OMA en el servicio de urgencias. ¹⁷ Al igual que la OMA, el cólico renal es una entidad clínica en gran medida autolimitada que requiere medidas de apoyo en la gran mayoría de los casos.

¿Por qué no aplicar un enfoque similar a la orden de TC que muchos están haciendo ahora con los antibióticos para la OMA? Si los síntomas se controlan en el servicio de urgencias y el paciente parece no tener complicaciones, califica para este algoritmo. El momento de la decisión de “esperar y ver” podría importar, aunque ningún investigador lo ha examinado en busca de cólico renal. He descubierto que más pacientes aceptarán posponer una TC como decisión informada después de que su dolor agudo haya sido tratado y resuelto en el servicio de urgencias. Hay evidencia que demuestra que los pacientes con sospecha de cólico renal a los que se les realizan imágenes ambulatorias tardías tienen resultados equivalentes a los de aquellos a los que se les realizan imágenes en el servicio de urgencias en un seguimiento de cuatro semanas. ¹⁸ Una revisión sistemática de la toma de decisiones compartida en el servicio de urgencias muestra que se ha podido disminuir la utilización de recursos y al mismo tiempo aumentar la satisfacción del paciente, borrando la percepción errónea de que siempre es necesario ordenar el máximo estudio de un paciente para garantizar altas puntuaciones de satisfacción del paciente. ¹⁹

8. Replanteando la pregunta: ¿Encontrar el cálculo es realmente la pregunta clínica correcta? En cambio, ¿no deberíamos preguntarnos: qué posibilidades tiene mi paciente con cólico renal de necesitar una intervención urológica, ahora o eventualmente? Dado que la práctica moderna persigue lo primero, hemos dejado de lado en gran medida la ecografía (US) en el algoritmo de diagnóstico, ya que a menudo no logra visualizar el cálculo culpable. En un estudio de pacientes con cólico renal en el servicio de urgencias, se examinaron 817 ecografías renales para determinar su valor predictivo de una intervención urológica. Del 43% que resultó “normal” sólo 2 pacientes (0,6%) pasaron a intervención urológica. Es decir, cuando la ecografía es negativa, es posible que todavía tengas algún cálculo ureteral presente en alguna parte, pero es muy probable que salga espontáneamente. Del 51% de los pacientes con una ecografía que sugería o visualizaba un cálculo, aproximadamente el 6,5% se sometió a un procedimiento urológico. ²⁰ Esto enfatiza aún más el hecho de que la mayoría de los casos de cólico renal son autolimitados. Al menos proporciona un marco para discutir opciones en términos reales con el paciente a la hora de decidir una estrategia de imagen.
9. UA + US = hecho: Se ha demostrado que los médicos de urgencias aprenden rápidamente cómo detectar con precisión la hidronefrosis al lado de la cama ^16,21 mediante un enfoque algorítmico. La hematuria en el análisis de orina (AU) tiene aproximadamente un 90% de sensibilidad para un cálculo ureteral en el dolor agudo en el flanco. La ecografía (EE.UU.) puede aumentar el rendimiento. En un estudio de 227 pacientes del servicio de urgencias con dolor agudo en el flanco, 122 fueron dados de alta sin más investigaciones, excepto análisis de orina y ecografía a pie de cama. Noventa y nueve tenían cálculos urinarios y los demás no padecían ningún trastorno que pusiera en peligro sus vidas. ²²
10. TC de dosis baja: si aún desea una TC, considere solicitarla en dosis bajas. Niemann demostró que la exposición a la radiación se puede reducir aproximadamente entre 10 y 20 veces sin comprometer significativamente la sensibilidad (97%) y la especificidad (95%) en comparación con los rangos de dosis de efecto estándar. ²³ Existe una variedad de estrategias y técnicas para reducir la exposición a la radiación más allá de simplemente no ordenar la prueba. Es necesario desarrollar protocolos entre el servicio de urgencias y los departamentos de radiología para que esto se convierta en una realidad y no solo en una novedad de la investigación.²⁴

Todavía habrá casos en los que el riesgo de beneficio o daño esté a favor de solicitar una TC ante la sospecha de cólico renal. Se produce un cólico renal complicado, pero normalmente se manifiesta clínicamente (dolor y/o vómitos incontrolables, signos y síntomas de una infección obstructiva del tracto urinario). Estos casos serán la excepción y no la regla.

Algunos diagnósticos alternativos poco comunes (por ejemplo, cáncer, infarto renal) pueden presentarse de manera casi idéntica al cólico renal, pero no son especialmente sensibles al tiempo y generalmente se descubrirán mediante un enfoque de "esperar y ver".

Conclusión

En conclusión, la gran mayoría de los pacientes del servicio de urgencias con cólico renal agudo no necesitan una TC. Un análisis de orina y una ecografía a pie de cama aumentarán adecuadamente la probabilidad previa a la prueba en la mayoría de los pacientes, si es necesario, y al menos ayudarán a detectar a aquellos que podrían necesitar una intervención urológica. Si realmente se sospecha un diagnóstico alternativo grave o si el paciente no logra controlar adecuadamente sus síntomas, es razonable realizar una TC. Una TC de dosis baja es aún más razonable. Saber que están recibiendo menos radiación y posiblemente acortando la duración de su estadía probablemente supere la pérdida de satisfacción del paciente al no solicitar la TC.

Piénselo antes de ordenar esa tomografía computarizada.

Información del autor

Daniel Firestone, MD RDMS

Médico de urgencias
Hospital Kaiser Permanente, Condado de Orange

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