Un niño de 6 meses acude al servicio de urgencias con diarrea y vómitos. A pesar de la terapia antiemética, el niño no puede tolerar la ingesta oral en el servicio de urgencias, por lo que se opta por internarlo en el hospital para recibir líquidos por vía intravenosa. El pediatra hospitalista solicita que le registren líquidos de mantenimiento antes del ingreso al piso. Utilizando la regla 4-2-1, calcula las necesidades de mantenimiento y elige D5 ½NS como fluido. Esto es lo que le habían enseñado a utilizar en los niños. Parece apropiado… pero ¿lo es?
Un niño de 6 meses acude al servicio de urgencias con diarrea y vómitos. A pesar de la terapia antiemética, el niño no puede tolerar la ingesta oral en el servicio de urgencias, por lo que se opta por internarlo en el hospital para recibir líquidos por vía intravenosa. El pediatra hospitalista solicita que le registren líquidos de mantenimiento antes del ingreso al piso. Utilizando la regla 4-2-1, calcula las necesidades de mantenimiento y elige D5 ½NS como fluido. Esto es lo que le habían enseñado a utilizar en los niños. Parece apropiado… pero ¿lo es?Fondo
Holliday y Segar publicaron su trabajo fundamental sobre el mantenimiento de las necesidades calóricas y de líquidos de los niños en Pediatrics en 1957 [1]. A medida que el artículo utilizaba una solución hipotónica para satisfacer las supuestas necesidades de solutos, las generaciones posteriores de médicos de urgencias y pediatras han confiado en soluciones hipotónicas para que sirvieran como vehículo principal para satisfacer las necesidades calóricas y electrolíticas. Los cálculos originales recomendaban solución salina al 0,2 %; sin embargo, esta solución ha sido reemplazada en gran medida por solución salina al 0,45 % con dextrosa como líquido de mantenimiento intravenoso primario. Aunque la solución salina D5 al 0,45% es químicamente hipertónica, in vivo es una solución hipotónica eficaz debido a la rápida absorción y metabolismo de la dextrosa.
Recientemente ha habido algunos ensayos (revisados en la revisión sistemática que estamos analizando) que cuestionan la conveniencia de utilizar soluciones hipotónicas como líquido de mantenimiento. Se teoriza que los niños hospitalizados y en estado crítico pueden tener un estímulo no osmótico para la secreción de la hormona antidiurética que podría provocar hiponatremia y/o edema cerebral.
Cita del artículo
Foster BA, Tom D, Hill V. Líquidos hipotónicos versus isotónicos en niños hospitalizados: una revisión sistemática y un metanálisis. J Pediatr. 27 de febrero de 2014. PMID: 24582105
Objetivo
- Revisión sistemática de todos los estudios que comparan líquidos de mantenimiento isotónicos con hipotónicos en niños en los que se evalúa la hiponatremia.
Métodos de estudio
- Revisión sistemática estilo Cochrane en la que un total de 10 estudios cumplieron los criterios de inclusión y fueron incluidos en el análisis final
- 5 estudios UCI, 4 estudios en sala, 1 estudio mixto
- Los pacientes tenían diversas enfermedades (muchos estaban muy enfermos)
- Amplia representación de UCIP y pacientes postoperatorios
- Se incluyeron múltiples líquidos hipotónicos diferentes en los estudios, incluidos 0,18 %, 0,3 % y 0,45 % de solución salina
- Resultado primario: hiponatremia (Na <135 mmol/L)
- Resultados secundarios:
- Cambio en el sodio sérico desde el inicio
- Moderado (<130 mml/L)
- Grave (< 125 mmol/L)
- Eventos adversos de hipernatremia (> 145 mmol/L)
- Mortalidad
- Cambio en el sodio sérico desde el inicio
Resultados
- 11 ECA incluidos
- Resultado primario
- Riesgo relativo de hiponatremia = 2,37 (1,72-3,26)
- Suponiendo una tasa estimada de eventos de control (CER) para la hiponatremia del 5%, el número necesario para dañar (NNH) = 15 (9-28)
- Suponiendo una CER estimada para hiponatremia del 20 %, el NNH = 4 (3-7)
- Los cálculos de estos NNH se basan en las diferentes CER encontradas en los distintos estudios.
- La tasa de eventos de control describe la frecuencia con la que ocurre un evento en estudio dentro del grupo de control.
- Para determinar el NNH (como NNT) utilizamos la tasa de eventos de control y la tasa de eventos experimentales (EER: con qué frecuencia ocurre el evento en estudio en el grupo de tratamiento).
- NNH= 1/(EER-CER)
- Los autores utilizaron tanto el extremo superior como el inferior del CER para dar un rango de NNH (4-15) con los correspondientes intervalos de confianza (3-28) dependiendo del CER.
- Los cálculos de estos NNH se basan en las diferentes CER encontradas en los distintos estudios.
-
Resultado secundario
- Cambio en el sodio sérico (5/11 estudios describieron esta estadística) = -2,46 ( -3,11 a -1,81)
- Mortalidad: ninguno identificado
- Riesgo relativo de hipernatremia (8/11 estudios describieron esta estadística) = 0,81 (0,32-2,04)
- Se informó alrededor de 0-6% de incidencia de hipernatremia usando líquidos isotónicos.
- NND no calculado debido a hallazgos no significativos
Análisis
La población estudiada, la que incluyó la revisión sistemática, fue heterogénea e incluyó estados patológicos dispares que agrupaban a pacientes de planta ingresados por diversos motivos con pacientes postoperatorios ingresados en la UCIP. Aunque la cuestión subyacente de la hiponatremia en toda la cohorte puede ser equivalente (la estadística I2 no demostró una heterogeneidad estadística significativa), también puede darse el caso de que los pacientes más enfermos y postoperatorios tengan una fisiología alterada debido al aumento de la carga de enfermedad y representen la población primaria en cuyo exceso de ADH se desencadena por estímulos no osmóticos (la cohorte real en riesgo).
Debido a los pocos estudios incluidos sobre ingresos pediátricos de rutina a los servicios de urgencias (p. ej., gastroenteritis deshidratada), es difícil generalizar secundariamente estos hallazgos en el ámbito de los servicios de urgencias. También vale la pena señalar que no hubo resultados orientados a la enfermedad delineados en ninguno de los grupos a partir de cambios en las concentraciones séricas de sodio. Aunque la hiponatremia puede predecir el deterioro neurológico y el edema cerebral posteriores, esta revisión sistemática no encontró respuestas perjudiciales de los pacientes porque no ocurren o porque son lo suficientemente raras como para no encontrarse en el análisis final.
Direcciones futuras
Este artículo nos obliga a reevaluar la sabiduría convencional a la luz de nueva evidencia experimental. Los líquidos de mantenimiento hipotónicos se establecieron originalmente mediante un estudio de hace 60 años sobre la base de la fisiología del paciente supuesta y no clínicamente confirmada. Si bien esta revisión sistemática en particular no logró encontrar daños orientados al paciente asociados con los líquidos de mantenimiento hipotónicos, sí mostró alteraciones absolutas en el sodio sérico potencialmente predictivas de malos resultados para los pacientes.
El siguiente paso será verificar los resultados del estudio y hacerlos más aplicables a nuestra población de pacientes de urgencias. Se podría realizar un estudio prospectivo de pacientes pediátricos en el servicio de urgencias ingresados por entidades patológicas que requieren líquidos de mantenimiento comparando las dos tonicidades de los líquidos intravenosos, utilizando medidas de resultado clínicamente relevantes y de laboratorio.
Referencias
- Holliday MA, Segar NOSOTROS. La necesidad de mantenimiento de agua en la fluidoterapia parenteral. Pediatría. Mayo de 1957; 19(5):823-32. PMID: 13431307 .
Información del autor
La publicación Artículo: Líquidos intravenosos de mantenimiento hipotónico en pediatría apareció por primera vez en ALiEM .
