Antecedentes: Múltiples guías recomiendan tramadol o AINE como tratamiento de primera línea para pacientes con osteoartritis (OA). El tramadol se considera un opioide débil porque se une al receptor mu con una afinidad significativamente menor que la morfina. También inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina. Tramadol se convierte en el hígado a través de CYP2D6, lo que puede causar algunos problemas. El gran problema es que la actividad del CYP2D6 varía entre los pacientes y esto es importante porque no se sabe cuánto opiáceo está recibiendo realmente el paciente (es decir, la misma dosis de tramadol tendrá efectos muy diferentes de un paciente a otro). El tramadol no solo no alivia potencialmente el dolor, sino que los pacientes a menudo regresan al servicio de urgencias por los efectos secundarios comunes del tramadol, como náuseas/vómitos, mareos, estreñimiento, etc. Debido a sus múltiples mecanismos de acción, posibles interacciones entre medicamentos y la reducción del umbral convulsivo, se ha puesto en duda la seguridad del tramadol.
Que hicieron:
- Cinco estudios de cohorte secuenciales emparejados por puntuación de propensión
- Se utilizó la base de datos de registros médicos electrónicos de The Health Improvement Network (THIN) derivada de registros de médicos generales en el Reino Unido.
- Examinar la asociación del tramadol con la mortalidad por todas las causas entre pacientes con OA y los resultados al año
Resultados:
- Primario: mortalidad por todas las causas dentro del año posterior a la prescripción inicial de tramadol, frente a otros cinco analgésicos:
- naproxeno
- diclofenaco
- Celcoxib
- etoricoxib
- Codeína
Inclusión:
- Edad >50 años
- OA de rodilla, cadera o mano
- Visitar las oficinas de médicos de cabecera participantes
- 1 año de medicación continua antes del estudio.
Exclusión:
- Cáncer
- Trastorno por consumo de opioides
- Valores faltantes para el IMC, los hábitos de bebida, el tabaquismo o el índice de privación de Townsend
Resultados:
- Prescripciones iniciales:
- Tramadol (n = 44.451 pts)
- Naproxeno (n = 12, 397 pts)
- Diclofenaco (n = 6.512 pts)
- Celcoxib (n = 5.674 pts)
- Etoricoxib (n = 2.964 pts)
- Codeína (n = 16.922 pts)
- 88.902 pacientes incluidos en el análisis
- Edad media 70,1 años
- Las prescripciones de tramadol aumentaron del 3,4% en 2000 al 11,1% en 2013
- Las prescripciones de naproxeno aumentaron del 3,9% en 2000 al 13,1% en 2015
- Las prescripciones de diclofenaco disminuyeron del 16,2% en 2000 al 2,5% en 2015
- Las prescripciones de celecoxib aumentaron del 0,6% en 2000 al 8,8% en 2004
- Las prescripciones de codeína aumentaron del 3,2% en 2000 al 5,0% en 2005.
- La duración media del tratamiento con tramadol fue de 22 (5 – 67) días.
- No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad por todas las causas entre tramadol y codeína (519 muertes o 32,2/1.000 personas-año frente a 552 muertes o 34,6/1.000 personas-año)
- FC 0,94
- IC 95% 0,83 – 1,05
Fortalezas:
- Gran cohorte de pacientes
- Solo el 6% de los participantes inscritos fueron dados de baja de un consultorio médico de cabecera que participaba en THIN
- Se realizaron 6 análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de los hallazgos del estudio.
Limitaciones:
- En este estudio no se puede saber por qué se prescribió un medicamento en lugar de otro debido a su naturaleza retrospectiva.
- No está claro todos los demás medicamentos que los pacientes estaban tomando
- Hubo una tendencia a la baja en el número de prescripciones de algunos AINE, mientras que hubo un aumento dramático en las prescripciones de tramadol durante el mismo período.
- Aunque hubo un análisis de sensibilidad, no hay forma de garantizar que los pacientes cumplieran con los medicamentos, ya que se trataba de datos registrados en una base de datos.
- Las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares, gastrointestinales, infecciones, cáncer y respiratorias fueron mayores en el grupo de tramadol en comparación con los AINE. Sin embargo, debido al pequeño número de muertes por cada causa específica, la mayoría de las asociaciones no fueron estadísticamente significativas.
- Los pacientes de la cohorte de tramadol eran mayores, tenían un IMC más alto, una duración más prolongada de la osteoartritis, una mayor prevalencia de enfermedades comórbidas, otras prescripciones y utilización de atención médica que los AINE en el análisis no emparejado. Los autores intentaron compensar esto mediante el emparejamiento de propensiones para garantizar el equilibrio entre los grupos. Sin embargo, esto hace que los resultados sean susceptibles a confusión por indicación (es decir, distorsión que modifica una asociación entre una exposición y un resultado, causada por la presencia de una indicación para la exposición que es la verdadera causa del resultado). Es posible que algunos participantes sintieran dolor debido a un cáncer en etapa temprana no detectado y, por lo tanto, recibieron analgésicos más fuertes.
- Este estudio vincula una asociación de tramadol con la mortalidad, pero por sí solo no muestra la causalidad.
- 4 – Se desconocía el 29,7% de las causas de muerte, un número pequeño de muertes por causas específicas no permitió que el estudio tuviera el poder estadístico adecuado para evaluar la relación del tramadol con la mortalidad por causas específicas.
- Estudio realizado entre pacientes con OA y, por lo tanto, los hallazgos pueden no ser generalizables a pacientes con otras enfermedades.
Discusión:
- El mecanismo exacto que vincula el tramadol con la mortalidad no está claro. Algunas explicaciones plausibles incluyen delirio posoperatorio, depresión respiratoria (especialmente con el consumo de alcohol u otros depresores del SNC), hipoglucemia, hiponatremia, fracturas o caídas.
Conclusión del autor: “Entre pacientes de 50 años o más con osteoartritis, la prescripción inicial de tramadol se asoció con una tasa de mortalidad significativamente mayor durante 1 año de seguimiento en comparación con los medicamentos antiinflamatorios no esteroides comúnmente recetados, pero no en comparación con la codeína. Sin embargo, estos hallazgos pueden ser susceptibles a confusión por indicación, y se necesita más investigación para determinar si esta asociación es causal”.
Punto clínico para recordar: a pesar de que este estudio es una cohorte grande de pacientes, su naturaleza retrospectiva y su sesgo hacia condiciones más comórbidas en el grupo de tramadol hace que sea difícil sacar conclusiones definitivas sobre la asociación entre tramadol y la mortalidad por todas las causas a un año. Sin embargo, dados los múltiples efectos secundarios del tramadol, las posibles interacciones entre medicamentos y la falta de un control constante del dolor, este estudio, con todas sus cuestiones metodológicas, no cambia mi propia práctica o prejuicio de llamar tramadol…tramadont. Usar tramadol como agente de primera línea para la OA no tiene sentido.
Referencias:
- Zeng C et al. Asociación de tramadol con mortalidad por todas las causas en pacientes con osteoartritis. JAMA 2019. PMID: 30860559
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- David Juurlink en Tox and Hound (EMCrit): Tramdont
- Justin Morgenstern en First10EM:
Publicación revisada por pares: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación Tramadol o Tramadont apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .