TRAPID-AMI: Síntomas predictivos del infarto agudo de miocardio (IAM)

Antecedentes: El dolor torácico es una queja comúnmente vista en el departamento de emergencias. Obtener una buena historia es una parte esencial del estudio de los pacientes con dolor en el pecho, ya que la historia puede guiarnos a preocuparnos por la causa del dolor en el pecho que pone en peligro la vida, incluyendo embolia pulmonar, disección aórtica, neumotórax a tensión o síndrome coronario agudo. Con respecto al síndrome coronario agudo, muchos de nosotros aprendimos que la descripción clásica del dolor torácico isquémico era la presión en el pecho que se irradia al brazo izquierdo. Pero, como suele ocurrir a veces, las enseñanzas clásicas se basan en evidencia anticuada y simplemente no son correctas.

Que hicieron:

• Subestudio del ensayo de troponina T cardíaca de alta sensibilidad para el diagnóstico rápido del infarto agudo de miocardio
  • Se evaluaron ≈1300 pacientes de 12 centros de Europa, EE. UU. y Australia
  • Estudio de diagnóstico internacional multicéntrico que evalúa a los pacientes para un protocolo de descarte rápido de IAM utilizando una cTnT de alta sensibilidad de 1 hora

Resultados:

• Características de desempeño de los síntomas del SCA

Inclusión:

• Pacientes que acuden al servicio de urgencias con síntomas sugestivos de IAM.
• Inicio o máximo malestar dentro de las 5 horas previas.

Exclusión:

• Insuficiencia renal que requiere HD
• Trauma
• Cardioversión
• Desfibrilación
• Terapia trombolítica
• CABG dentro de los 30 días anteriores
• Hospitalizado por IAM en las últimas 3 semanas.
• Mujeres embarazadas y en período de lactancia 

Resultados:

• 213/1282 (17%) Tasa de IAM
  • 21 STEMI
  • 192 NSTEMI
• 4 predictores independientes para el diagnóstico de IAM:
  • Radiación al brazo o al hombro derechos: OR 3,0; IC del 95%: 1,8 – 5,0
    • 10% de toda la cohorte del estudio
  • Presión torácica: OR 2,5; IC del 95%: 1,3 – 4,6
    • 70% de toda la cohorte del estudio
  • Empeorado por la actividad física: OR 1,7; IC del 95%: 1,2 – 2,5
    • 30% de toda la cohorte del estudio
  • Radiación al brazo o al hombro izquierdo: OR 1,7; 95% IV: 1,1 – 2,4
    • 35% de toda la cohorte del estudio
  • Los pacientes con más de uno de estos síntomas tenían más probabilidades de sufrir IAM

• Si se presentan los 4 síntomas, el 55 % de estos pacientes tenían un diagnóstico de IAM, pero en este estudio solo hubo 31/1282 (2,4 %) de pacientes con los 4 síntomas.
• Relación entre el tamaño del infarto de miocardio y los síntomas del IAM. Los síntomas estadísticamente significativos en la cohorte del cuartil más alto de troponina T (Troponina T ≥5300ng/L) fueron:
  • Radiación brazo/hombro derecho (33,3% de los pacientes; P = 0,014)
  • Radiación cervical (24,1%; P = 0,02)
  • Ubicación supramamilar derecha (22,2% de los pts; P = 0,009)
  • Dolor torácico tirante (7,4% de los pacientes; P = 0,037)
  • Radiación ventral (dolor en la espalda) (3,7%; P = 0,018)

Fortalezas:

• IAM adjudicado por 2 cardiólogos independientes
• Síntomas registrados prospectivamente.
• Se utiliza cTn de alta sensibilidad. La mayoría de los estudios anteriores han utilizado CK-MB y definiciones más antiguas de IAM.
• Estudio multicéntrico. La mayoría de los estudios anteriores fueron de un solo centro.
• Se utilizó análisis multivariado en la evaluación de pacientes. La mayoría de los estudios anteriores no utilizaron este método estadístico para determinar predictores independientes de IAM.
• No se requirió una interpretación definitiva del ECG antes de la inclusión, lo que garantiza que se incluya para el análisis una gran población de pacientes con dolor torácico.
• Primer estudio que informa sobre el tamaño del IM y lo correlaciona con síntomas específicos

Limitaciones:

• Solo se incluyeron en este estudio pacientes con dolor torácico. Muchos pacientes con IAM no presentarán dolor en el pecho como síntoma principal (es decir, síntomas atípicos).
• En este estudio no se registraron diaforesis, síncope ni cambios en el estado mental.
• Es posible que los pacientes con síntomas atípicos no cardíacos no se hayan incluido en este estudio si la sospecha clínica de IM fuera baja, lo que podría introducir un sesgo contra los síntomas que podrían ser predictivos de no IAM.

Discusión:

• Aunque en estudios anteriores el dolor torácico pleurítico, el dolor torácico agudo, el dolor torácico posicional o el dolor torácico que empeora con la palpación han sido síntomas asociados con un diagnóstico distinto de IAM, ningún síntoma en este estudio se asoció de forma independiente con un diagnóstico distinto de IAM. diagnóstico
• Intercambiar CJ et al. JAMA 2005 – Disminución de la probabilidad de IAM [2]:
  • Descrito como dolor pleurítico: LR 0,2 (IC del 95 %: 0,1 – 0,3)
  • Descrito como dolor posicional: LR 0,3 (IC del 95 %: 0,2 – 0,5)
  • Descrito como dolor agudo: LR 0,3 (IC del 95 %: 0,2 – 0,5)
  • Dolor reproducible con palpación: LR 0,3 (IC del 95 %: 0,2 – 0,4)
• Panju AA et al JAMA 1998 – Disminución de la probabilidad de IAM [3]:
  • Dolor torácico pleurítico: LR 0,2
  • Dolor en el pecho agudo o punzante: LR 0,3
  • Dolor torácico posicional: LR 0,3
  • Dolor torácico reproducido por palpación: LR 0,3
• Tampoco hubo correlación entre la duración de los síntomas y el diagnóstico de IAM en este estudio.

Conclusión del autor: "En este gran ensayo multicéntrico, sólo 4 síntomas se asociaron con el diagnóstico de IAM, y ningún síntoma se asoció con un diagnóstico distinto de IAM".

Punto clínico para recordar: preste más atención a los pacientes con dolor en el pecho que se irradia al brazo derecho. En este estudio multicéntrico de pacientes con dolor torácico que acuden al servicio de urgencias, la radiación del dolor torácico al brazo derecho es más predictiva de IAM que el dolor torácico irradiado al brazo izquierdo.

Referencias:

1. McCord J y cols. Síntomas predictivos de infarto agudo de miocardio en la era de la troponina: análisis del estudio TRAPID-AMI. Crit Pathw Cardiol 2019. PMID: 30747759
2. Intercambiar CJ et al. Valor y limitaciones de la historia de dolor torácico en la evaluación de pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo. JAMA 2005. PMID: 16304077
3. Goodacre S et al. ¿Qué utilidad tienen las características clínicas en el diagnóstico del dolor torácico agudo e indiferenciado? Acad Emerg Med 2002. PMID: 11874776

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• REBEL EM: Dolor en el pecho: ¿cuál es el valor de una buena historia?

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación TRAPID-AMI: Síntomas predictivos del infarto agudo de miocardio (IAM) apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .