Llega un estudiante de medicina de 25 años con voz apagada, dolor de garganta y trismo. Miras el fondo de su garganta y ves la úvula desviada hacia la derecha. Usted diagnosticó astutamente un absceso periamigdalino (PTA). Considera aspirar y desea buscar consejos sobre cómo hacerlo con éxito.
La Dra. Michelle Lin y el Dr. Demian Szyld han creado excelentes guías para el importante y común procedimiento de medicina de emergencia de drenar una PTA ( iluminación del laringoscopio y aguja espinal para aspiración ; localización por ultrasonido y protector de la aguja espinal ; evitar la incómoda aspiración con aguja con una sola mano ). Esta actualización revisa estos trucos, así como algunas técnicas adicionales para lograr un éxito óptimo en el drenaje de una ATP, evitando al mismo tiempo la temida complicación de perforar la arteria carótida.
1. Utilice la ecografía en el punto de atención (POCUS)
El uso de la sonda intracavitaria proporciona excelentes vistas tanto del absceso como de los vasos cercanos (figura 1). No sólo confirma la presencia de un absceso versus un flemón, POCUS también le da al operador una idea de la profundidad de la arteria carótida con respecto a la superficie visible de la faringe posterior y la ATP.
2. Visualización
Utilice la parte inferior de un espéculo pélvico desechable con luz sin la parte superior (figura 2), dejando solo una pieza que el paciente pueda sujetar.
Equipo :
- Herramienta de visualización:
- OPB Medical ER-SPEC (Figura 2), o
- Videolaringoscopio C-MAC S, o
- Hoja de laringoscopio Macintosh
- Aspiración: dispositivo de succión Yankauer
Consejo profesional n.º 1: tenga en cuenta que al pedirle al paciente que sostenga la luz, el operador libera una mano adicional para succionar o estabilizar la otra mano. Dé un paso más al instalar suficiente iluminación para optimizar el éxito.
3. Analgesia
Una buena analgesia es importante para este procedimiento doloroso y que provoca ansiedad. Hemos tenido éxito con el primer uso del aerosol tópico de benzocaína. Alternativamente, se puede utilizar lidocaína nebulizada (2% o 4% sin epinefrina) durante 5 minutos. A continuación, inyecte 2-3 ml de lidocaína al 1% con epinefrina en la mucosa y el músculo. 1
Equipo:
- Anestésico tópico en aerosol como HurriCaine Benzocaína
- Infiltración de anestésico directo:
- jeringa de 5-10 ml
- Aguja de 25-27 g para inyectar lidocaína.
Consejo profesional n.º 2 : esperamos que el paciente saliva o que drene pus durante la fenestración. Entregue al paciente la succión. Al igual que en el consultorio dental, el paciente puede escupir en la succión para optimizar la visión de la faringe posterior y minimizar el riesgo de aspiración.
Consejo profesional n.º 3 : la comunicación es clave. Como será difícil para el paciente expresar sus preocupaciones mientras usted tiene la aguja en la mano y el espéculo retrayendo la lengua hacia abajo, indíquele que levante la succión para llamar su atención en lugar de decir algo o, peor aún, alejarse. Esto garantiza la seguridad para el operador y el paciente.
4. Drenaje: tubo de bala pediátrico como protector de profundidad
Existen muchas técnicas para el drenaje real, incluido el uso de una aguja espinal o una aguja tradicional de 1 a 1,5 pulgadas y cortar la cubierta de la aguja para amortiguar la profundidad de la aguja real. Esto evita que la aguja penetre demasiado profundamente en la mucosa. Observe que el borde de la cubierta de la aguja puede ser afilado y dentado. También existe la posibilidad de que el plástico se desprenda, provocando así aspiración (Figura 4).
Consejo profesional n.º 4. Proponemos un enfoque alternativo a una funda protectora de aguja recortada. Corte la tapa superior de un tubo de bala/microtainer pediátrico e inserte la aguja de 18 g a través de la parte superior hasta la parte central de la parte inferior del microtainer (figura 5). 1 cm de la aguja sobresaldrá del extremo posterior del tubo. El tubo de bala cortado no deja bordes afilados. La superficie lisa del extremo posterior de este microtainer, que evitará traumatizar la faringe posterior al contacto, o provocar que se desprendan trozos de plástico.
Equipo:
- Barrera/tapa: tubo de bala pediátrico Microtainer
- Configuración de aspiración:
- jeringa de 5-10 ml
- aguja de 18g
5. Aspiración
Apunte la aguja hacia el área de mayor fluctuación.
Consejo profesional n.º 5: comience con una jeringa de 5 a 10 ml en lugar de una jeringa de 20 a 30 ml. Esto se debe a que cuanto mayor sea el calibre de la jeringa, mayor será la tensión necesaria para superar la presión del líquido (¡recuerde la ley de LaPlace! Tensión = presión x radio), lo que puede no ser necesario en el caso de un absceso bastante pequeño. Además, cuanto más pequeña sea la jeringa, mejor acceso tendrá a la parte posterior de la garganta del paciente.
Consejo profesional n.º 6: si bien la precisión es clave y está dirigida al punto de máxima fluctuación, múltiples intentos deliberados en realidad conducen a fenestraciones que permiten que el pus continúe drenando después del procedimiento.
Microskill: técnica de aspiración con aguja con una sola mano (figura 7)
- Usando la mano dominante del operador, agarre la jeringa entre el primer y el segundo dígito. Tan pronto como la aguja entre en la mucosa, envuelva el tercer dedo alrededor del émbolo y aplique presión negativa/tire hacia atrás mientras avanza la jeringa.
6. Incisión
Considere realizar una incisión y drenaje (I&D) incluso después de la aspiración con aguja y jeringa para abscesos grandes/loculados. Una revisión Cochrane de 2016 sobre I&D versus aspiración con aguja encontró evidencia de baja calidad de que la I&D puede tener tasas de recurrencia más bajas que la aspiración con aguja. 2 Hemos descubierto en la práctica que la aspiración es excelente para eliminar pus, pero para abscesos grandes o loculados, una única incisión con un bisturí de 11 hojas después de la aspiración permite que el pus restante drene y así evitar la recurrencia.
Consejo profesional n.º 7 : pegue con cinta adhesiva la cubierta del bisturí/retractor a la profundidad deseada. Esto garantiza que el bisturí no penetre más de 1 cm. En un único abordaje deliberado, haga una incisión de aproximadamente 1 cm a lo largo del área de máxima fluctuación (figura 8).
Consejo profesional n.º 8 : Dele al paciente agua helada para que haga buches y escupa. Además, ayuda a controlar el dolor y permite que continúe el drenaje.
Consejo profesional n.º 9 : coloque guantes en la mano dominante de su paciente. La mano no dominante del paciente ya sostiene la succión de Yankauer (Figura 2). Indique al paciente que alcance el absceso recién drenado con el dedo índice y pídale que ejerza una presión suave, "ordeñando" la colección de líquido restante. El beneficio de que el paciente haga esto es:
• No desencadena el reflejo nauseoso tanto como lo haría si el operador hiciera esto.
• Es menos probable que el paciente se muerda la mano.
• La presión ejercida sobre la espalda en realidad ayudará a aliviar parte del dolor que puedan estar experimentando.
7. Éxito procesal
El drenaje exitoso se observa cuando:
- La fluctuación es menor.
- El trismo del paciente mejora significativamente.
- El paciente subjetivamente se siente mucho mejor.
8. Atención posterior a la I&D
El drenaje de PTA conduce a una disminución de la ingesta oral, por lo que la mayoría de estos pacientes estarán deshidratados. La hidratación intravenosa puede ayudar a que el paciente se sienta mejor subjetivamente. Siempre se administran antibióticos orales, dirigidos a los estreptococos del grupo A y anaerobios orales durante 14 días. 3 Sugerimos cualquiera de los dos regímenes:
- Amoxicilina-clavulanato 875 mg VO dos veces al día (45 mg/kg/dosis para niños hasta un máximo de 875 mg por dosis), o
- Clindamicina 300-450 mg VO cada 6 horas (10 mg/kg/dosis cada 8 horas para niños hasta un máximo de 450 mg por dosis, aunque DynaMed/UpToDate indica que se permiten 600 mg por dosis), si se sospecha MRSA.
Debido a la nueva aparición de resistencia a los antibióticos, se puede recolectar un cultivo del absceso. 4 Los esteroides también ayudan a aliviar el trismo y también pueden reducir el dolor y el tiempo de recuperación. 5 Sugerimos el régimen:
- Dexametasona 10 mg IV o VO
Conclusión del caso
El paciente se siente mucho mejor. La voz apagada mejoró junto con el trismo. Se dan al paciente precauciones de regreso, enfatizando síntomas como dificultad para respirar, empeoramiento del dolor o trismo, dificultad para tolerar la hidratación oral, aumento de tamaño de la masa, fiebre, rigidez del cuello o sangrado. El paciente es dado de alta a casa con el régimen de antibióticos mencionado anteriormente más una recomendación de analgésicos de venta libre e instrucciones para hacer gárgaras con agua salada . 6
Referencias
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Lamkin R, Portt J. Un protocolo de tratamiento médico ambulatorio para el absceso periamigdalino. Oído Nariz Garganta J . 2006;85(10):658, 660. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17124937 .
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