Bienvenido a otro caso basado en ultrasonido, parte del programa “¡Ultrasonido para ganar!” (#US4TW) Serie de casos. En esta serie de casos revisada por pares, nos centramos en casos clínicos reales en los que la ecografía de cabecera cambió el tratamiento o ayudó en el diagnóstico. En este caso, una mujer embarazada de 38 años presenta dolor abdominal agudo en el lado derecho que se irradia al flanco.
Presentación del caso
Una mujer G3P2 de 38 años acude a su servicio de urgencias con dolor abdominal en el lado derecho con empeoramiento agudo del dolor. Ella niega tener antecedentes de síntomas similares. El dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho y se irradia al flanco derecho. Niega disuria, hematuria, flujo vaginal o sangrado. Ella le dice que su último período menstrual fue hace aproximadamente seis semanas y que recientemente tuvo una prueba de embarazo casera positiva. Aún no ha tenido una visita de obstetricia para este embarazo. En el examen físico aparece sudorosa, retorciéndose de dolor y arcadas secas. Su abdomen es blando, con exquisito dolor a la palpación en hipocondrio derecho y región suprapúbica sin masas palpables. No hay hallazgos peritoneales evidentes en su examen.
Partes vitales
| PA | 123/60 mmHg |
| PAG | 90 bpm |
| RR | 20 respiraciones/min |
| O2 | 98% de saturación en aire ambiente |
| t | 97,6 °F (36,4 °C) |
Diagnóstico diferencial
- Apendicitis
- Embarazo ectópico
- nefrolitiasis
- Quiste de ovario
- torsión ovárica
- Absceso tuboovárico
El amplio diagnóstico diferencial del dolor abdominal bajo agudo e intenso en una paciente embarazada supone una situación difícil para el médico de urgencias. La modalidad de diagnóstico por imágenes de elección (p. ej., tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (MRI) o ecografía) difiere enormemente según el diagnóstico que más se sospeche. La complicación adicional de un embarazo en el primer trimestre y los riesgos de la radiación también afectan los estudios que se deben realizar.
Afortunadamente, el médico de urgencias pudo realizar una ecografía en el lugar de atención junto a la cama del paciente para ayudar a descartar varios de los diagnósticos más probables.
Ultrasonido en el punto de atención
Figura 1. Saco vitelino intrauterino visualizado compatible con embarazo intrauterino, descartando embarazo ectópico
Figura 2. El saco vitelino (flecha) aparece como un “cheerio” dentro de un saco gestacional (G) dentro del útero (U)
Figura 3. Riñón derecho sin evidencia de hidronefrosis, lo que hace improbable el cólico renal
Figura 4. Ovario derecho agrandado con estructuras quísticas
Figura 5. Doppler color que revela ausencia de flujo dentro del ovario y flujo periférico
Figura 6. Líquido libre en la bolsa de Morison, presumiblemente por rotura de un quiste ovárico hemorrágico
Figura 7. Líquido libre (flecha) en la bolsa de Morison, entre el hígado (L) y el riñón (K)
Las imágenes obtenidas en la ecografía en el punto de atención pudieron reducir significativamente el diagnóstico diferencial en cuestión de minutos, lo que permitió solicitar los estudios radiológicos adecuados y la consulta para el tratamiento definitivo.
Ante los preocupantes hallazgos en la ecografía de cabecera junto con la sospecha clínica de torsión ovárica, se consultó de urgencia al ginecólogo y se ordenó una ecografía completa realizada por radiología.
Garantía de calidad de la imagen de ultrasonido (QA)
Al evaluar la patología ovárica, generalmente se requiere el uso de ecografía transvaginal para evaluar completamente el útero y sus anexos. En este caso, sin embargo, el ovario derecho estaba tan agrandado que podía verse fácilmente transabdominalmente.
El Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) considera que la ecografía pélvica para el embarazo en el primer trimestre es una aplicación fundamental de la ecografía de emergencia. Se debe considerar el embarazo ectópico en toda mujer que presente dolor abdominal o sangrado vaginal con una prueba de embarazo positiva. Los médicos de urgencias pueden confirmar un embarazo intrauterino (PIU) con un 100% de especificidad cuando utilizan el criterio de la aparición de un saco vitelino, que aparece como un “cheerio” (Figura 2), o polo fetal dentro de un saco gestacional. 1,2 Con una PIU confirmada, el riesgo de un embarazo combinado (es decir, heterotópico) es extremadamente raro, con una incidencia estimada de 1:4.000-1:8.0003 y, en esencia, puede descartarse. Una advertencia a este respecto es el paciente que se somete a tecnología de reproducción asistida (ART), que aumenta la incidencia de embarazo heterotópico a aproximadamente 1:100.3
Si bien la ecografía es la modalidad de diagnóstico por imágenes de elección para la torsión ovárica, el diagnóstico se confirma en el quirófano. Desafortunadamente, los hallazgos ecográficos de la torsión ovárica son variables y representan el espectro de la enfermedad que abarca la torsión. Se ha descrito un ovario agrandado (típicamente mayor de 2 × 3 cm) o quístico con múltiples folículos periféricos. 4 El uso de Doppler color puede ser útil para apoyar el diagnóstico de torsión ovárica; la ausencia de flujo dentro del ovario es muy sugestiva de torsión ovárica. El uso adicional, aunque más avanzado, del Doppler espectral puede además distinguir entre formas de onda venosas y arteriales, y puede usarse para calcular un índice resistivo*. La torsión es muy improbable si hay flujo venoso (VPP 94%).5 Si bien el flujo venoso al ovario es el primero en verse afectado, el flujo arterial, especialmente periférico, aún puede estar presente5 , como se observó en las imágenes de esta paciente (Figura 8). Sin embargo, es importante señalar que el uso del Doppler color por sí solo no puede utilizarse para descartar la torsión.6
Figura 8. Doppler espectral (onda pulsada) revela flujo arterial periférico con índice resistivo aumentado
Para obtener más información sobre Doppler color, Doppler espectral e índice resistivo , hidronefrosis en la evaluación de nefrolitiasis y líquido libre en un método FAST , consulte la sección anterior ¡Ultrasonido para ganar! Casos.
Disposición y conclusión del caso
El informe de ultrasonido realizado por radiología:
Embarazo intrauterino único vivo con edad gestacional aproximada de 6 semanas 5 días. Ovario derecho agrandado, con múltiples quistes, con flujo periférico leve de alta resistencia. La paciente estaba exquisitamente sensible sobre el ovario derecho. Las apariencias son preocupantes por torsión/detorsión. Se recomienda la correlación clínica. El ovario izquierdo no tiene nada de especial.
Ante la pronta consulta, el equipo de ginecología conoció a la paciente mientras le realizaban su ecografía integral. La paciente obtuvo su consentimiento y fue trasladada de urgencia al quirófano, donde se confirmó torsión ovárica derecha (giro de 720 grados), con 200 cc de hemoperitoneo procedente de rotura de quiste hemorrágico. El ovario fue rescatado exitosamente y ella permanece embarazada sin complicaciones.
La torsión ovárica es una emergencia quirúrgica poco común pero grave y difícil de diagnosticar. Es la quinta urgencia ginecológica más frecuente con una prevalencia del 2,7%.6 La torsión ovárica es un espectro de enfermedades que implica la torsión del ovario en su pedículo. Los factores de riesgo de torsión se enumeran en la Tabla 1.
| Tabla 1. Factores de riesgo de torsión ovárica |
| ovario agrandado |
| Quistes/masa ováricos |
| Historia de cirugía pélvica (por ejemplo, ligadura de trompas) |
| Fertilización in vitro |
| El embarazo |
La presentación clínica de la torsión ovárica es variable e inespecífica, pero clásicamente implica una aparición repentina de dolor unilateral agudo o punzante en el cuadrante inferior con náuseas o vómitos. 7 Desafortunadamente, como estos síntomas inespecíficos se superponen con otros procesos patológicos agudos como el cólico renal, a menudo se diagnostica erróneamente. Una revisión de 15 años de casos confirmados de torsión ovárica mostró altas tasas de diagnósticos erróneos iniciales, y la torsión se consideró en menos de la mitad de todos los casos. Es importante mantener un alto nivel de sospecha clínica de torsión, ya que es necesario un diagnóstico oportuno y una consulta quirúrgica para maximizar la probabilidad de salvar el ovario. Las tasas estimadas de rescate ovárico siguen siendo bajas (>10%). 7
La anomalía más común observada es un ovario agrandado con o sin quistes, que actúan como un punto de apoyo desde el cual el ovario puede girar en su pedículo. Un ovario torcido comienza con compromiso del drenaje venoso y linfático, lo que lleva a un ovario edematoso y agrandado. A medida que avanza la enfermedad, el flujo arterial puede verse comprometido. Sin embargo, dado el doble suministro de sangre a los ovarios (desde las arterias ováricas y uterinas), no es raro ver flujo arterial, especialmente en la periferia, con ausencia de flujo dentro del propio ovario en casos de torsión ovárica.
Dada la presentación inespecífica y la rara prevalencia de la torsión ovárica, el uso de la tomografía computarizada (TC) a menudo se utiliza para descartar otros procesos patológicos agudos cuando el cuadro clínico no está claro. Una revisión retrospectiva de 20 años realizada por Moore et al. trató de determinar si la TC podría usarse para descartar la torsión ovárica. Descubrieron que todos los casos de torsión ovárica confirmados quirúrgicamente en el estudio revelaron un ovario anormal (es decir, agrandamiento, quiste ovárico o masa anexial) en la TC. 8 Se concluyó que una TC con ovarios normales y bien visualizados es suficiente para descartar torsión.8 Sin embargo, a pesar de esto, si la sospecha clínica de torsión ovárica es alta y se puede utilizar la ecografía a pie de cama para descartar convenientemente otras patologías agudas (p. ej., cólico renal, embarazo ectópico), una ecografía completa realizada por radiología sigue siendo el estudio diagnóstico de elección.
La torsión ovárica es una emergencia quirúrgica poco común que a menudo se diagnostica erróneamente y se presenta con síntomas inespecíficos que se superponen con otras enfermedades patológicas agudas. La capacidad de diagnosticar rápidamente la afección y obtener una consulta quirúrgica inmediata es necesaria para maximizar las tasas de recuperación de ovarios.
Llévate puntos a casa
- La torsión ovárica es una emergencia quirúrgica poco común que se presenta con síntomas no específicos y requiere un diagnóstico temprano y una consulta quirúrgica para maximizar las posibilidades de salvar el ovario.
- Los hallazgos ecográficos de torsión ovárica incluyen un ovario agrandado (más de 2 × 3 cm) o quístico, ausencia de flujo Doppler color o falta de flujo venoso con Doppler espectral.
- La ecografía en el lugar de atención se puede utilizar para descartar otras afecciones agudas que se presenten de manera similar, reduciendo así el diagnóstico diferencial.
- Si bien no se considera la modalidad de imagen de elección, la TC se puede utilizar para descartar esencialmente la torsión ovárica, si se observan ovarios anodinos y bien visualizados. 8
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