Bienvenido a otro caso basado en ultrasonido, parte del programa “¡Ultrasonido para ganar!” ( #US4TW ) Serie de casos. En esta serie, nos centramos en un caso clínico real en el que la ecografía en el punto de atención cambió el manejo o ayudó en el diagnóstico. En este caso, un hombre de 64 años presenta dolor escrotal de inicio agudo y fiebre.
Objetivos de aprendizaje
- Enumere el diagnóstico diferencial de un paciente que presenta dolor escrotal agudo.
- Diferenciar diversas colecciones de líquido escrotal (hidrocele, hematocele y piocele) según sus características ecográficas.
- Analice el diagnóstico y el tratamiento apropiados del departamento de emergencias de un piocele escrotal.
Presentación del caso
Un hombre de 64 años con antecedentes de diabetes e hipertensión mal controladas acude al Departamento de Emergencias con dolor e hinchazón escrotal izquierdo de inicio agudo. Refiere fiebre y disuria de 4 días de evolución. Niega secreción uretral ni antecedentes de infecciones de transmisión sexual. Actualmente no es sexualmente activo y no hay antecedentes de trauma.
En el examen físico se encuentra un hombre de buen aspecto que no presenta ningún malestar agudo. Su abdomen es blando y no doloroso, sin masas palpables, y no hay dolor de rebote ni defensa. Su examen genitourinario revela un testículo izquierdo levemente agrandado y doloroso. El reflejo cremastérico está intacto. El escroto está levemente eritematoso y edematoso sin lesiones ni drenaje. No hay eritema del perineo ni crepitación.
Signos vitales
- PA 171/89 mmHg
- P 104 lpm
- FR 22 respiraciones/min
- O2 96% aire ambiente
- T 39,4 C
Diagnóstico diferencial
- Epididimitis/epididimitis-orquitis
- hematocele
- hidrocele
- absceso escrotal
- Piocele escrotal
- malignidad testicular
- Torsión testicular
- varicocele
Investigaciones de laboratorio
- Análisis de orina: 3+ esterasa leucocitaria, 3+ nitrito
- Microscopía de orina: 30-40 glóbulos blancos/campo de alta potencia
- Recuento de glóbulos blancos: 16,3 x10^9 células/L
- Lactato: 2,5 mmol/L
El médico de urgencias realiza una ecografía en el lugar de atención.
Ultrasonido en el punto de atención:
Figura 1. La ecografía del hemiscroto izquierdo revela con Doppler color un testículo levemente agrandado con buen flujo vascular. También se observa una colección compleja de líquido heterogéneo y una pared escrotal engrosada.
Figura 2. Colección compleja de líquido heterogéneo (*) y engrosamiento de la pared escrotal (flecha).
Figura 3. Epidídimo hiperémico y colección compleja de líquido heterogéneo con tabiques dentro del escroto.
Figura 4. Epidídimo hiperémico sugestivo de epididimitis (E) y una colección compleja de líquido con ecos internos y tabiques (flecha) que sugieren un piocele escrotal.
Figura 5. Otra vista del epidídimo hiperémico y piocele escrotal del paciente.
Garantía de calidad de la imagen de ultrasonido (QA)
Al realizar una ecografía del escroto en el lugar de atención, la posición y la comodidad del paciente son clave [Fig. 6]. Haga que el paciente se recueste en posición de ancas de rana con la cabecera de la cama elevada y una toalla colocada debajo del escroto para brindar apoyo. Se puede utilizar otra toalla para cubrir el pene.
Figura 6. Posición ideal del paciente al realizar una ecografía del escroto en el lugar de atención. (Imagen: https://abdominalkey.com/scrotal-ultrasound/)
Se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia para escanear cada hemiscroto en 2 planos (longitudinal y transversal) y examinar la ecotextura, el tamaño y la vascularización de cada testículo. Identificar el epidídimo y evaluar la hiperemia con Doppler color puede ser útil para identificar la epididimitis. Los hallazgos ecográficos de la epididimitis incluyen un epidídimo agrandado e hiperémico y visualización de hallazgos secundarios asociados, como una pared escrotal engrosada o un hidrocele reactivo. 1 La orquitis se identifica mediante ecografía con agrandamiento testicular respecto al testículo no afectado e hiperemia con Doppler color.
Para obtener más información sobre la posición del paciente y la técnica para realizar una ecografía escrotal, consulte un caso anterior #US4TW .
Las colecciones de líquido escrotal se pueden clasificar en 1 de 3 tipos distintos: 2
| Colección de líquido escrotal | Descripción |
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hidrocele (más común) |
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| hematocele |
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piocele (poco común) |
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Tabla 1. Hallazgos ecográficos de las colecciones de líquido escrotal
Disposición y conclusión del caso
Ante los hallazgos en la ecografía en el punto de atención referente a piocele, se inició antibiótico intravenoso de amplio espectro y se consultó a urología. La paciente ingresó al servicio de urología, donde se realizó drenaje quirúrgico del piocele. Posteriormente fue dado de alta con antibióticos sin complicaciones.
Un piocele escrotal es una emergencia urológica poco común que generalmente surge como consecuencia de una epididimoorquitis grave o no tratada, pero también puede ser el resultado de un traumatismo o una cirugía. La presentación del piocele escrotal es un inicio agudo a subagudo de dolor e hinchazón testicular. Desafortunadamente, esta presentación no es específica y puede observarse en muchas otras patologías (consulte Diagnóstico diferencial más arriba), lo que supone un desafío diagnóstico difícil para el médico de urgencias.
Un piocele se forma cuando el líquido purulento de una infección testicular se comunica con un hidrocele a través de la túnica vaginal. 3 Esta colección de líquido purulento rodea el testículo y a menudo contiene restos, loculaciones y tabiques. 1 Si no se trata, puede progresar a gangrena de Fournier.
Patogénesis
Por lo general, los patógenos comunes de la epididimoorquitis en hombres ≤35 años son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoea de transmisión sexual. En hombres mayores de 35 años y niños pequeños, los patógenos comunes incluyen Escherichia coli o Pseudomonas. 1 Los pacientes con diabetes, VIH u otros estados inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo de desarrollar pioceles escrotales. 2
El manejo de los pioceles escrotales incluye tratamiento con antibióticos de amplio espectro y consulta con urología para posible drenaje quirúrgico o desbridamiento.
Puntos para llevar a casa
- La ecografía es la modalidad de diagnóstico por imágenes de elección para evaluar a un paciente que presenta dolor o hinchazón escrotal agudo.
- Las colecciones de líquido escrotal se pueden clasificar en 1 de 3 tipos: hidrocele, hematocele y piocele.
- Un piocele escrotal es una complicación poco común de la epidiimoorquitis, pero se considera una emergencia urológica y puede requerir una intervención quirúrgica para prevenir posibles complicaciones, incluida la gangrena de Fournier.
- Los hallazgos ecográficos de los pioceles escrotales incluyen una colección heterogénea de líquido dentro del escroto con tabiques +/- niveles de gas y aire-líquido.
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