En pacientes sometidos a intubación traqueal de emergencia, actualmente no existe una prueba estándar universalmente aceptada para confirmar la ubicación del tubo endotraqueal (TET). 1 La detección de dióxido de carbono (CO2) al final de la espiración es la mejor de las pruebas que se utilizan habitualmente para confirmar la ubicación del TET; sin embargo, se ha demostrado que tiene una tasa de error de hasta 1/10 para una determinación adecuada de la ubicación del TET en caso de emergencia. intubaciones. 2 Como resultado, se necesitan múltiples modalidades para confirmar la ubicación del TET, lo que puede retrasar la ventilación mecánica y otros tratamientos. La falta de una prueba única y confiable para confirmar la colocación del TET puede generar confusión con respecto a la ubicación del tubo. Esta confusión puede dar lugar tanto a intubaciones esofágicas no reconocidas (“ falso positivo ”) como a intubaciones traqueales exitosas que posteriormente se retiran (“ falso negativo ”), sometiendo al paciente a nuevos intentos innecesarios de manejo de las vías respiratorias. Ambos escenarios pueden tener consecuencias desastrosas.
La llegada de la ecografía en el punto de atención (POCUS) ha llevado a una posible solución a este problema. Durante la última década, los médicos de urgencias, anestesiólogos y otros han estudiado la capacidad de POCUS para determinar la ubicación del TET durante o inmediatamente después de la laringoscopia. Se han utilizado múltiples enfoques, incluido el transtraqueal en la muesca supraesternal (Figura 1), el transcricoide y también evaluaciones del deslizamiento pulmonar en la interfaz pleural visceral-parietal y los diafragmas.
Figura 1. Colocación transversal del transductor lineal de alta frecuencia sobre la tráquea justo en dirección cefálica a la muesca supraesternal. Imagen cortesía de Werner et al. 3
Recientemente, en el Canadian Journal of Anesthesia , Das et al publicaron una revisión sistemática y un metanálisis para responder definitivamente a la pregunta sobre la precisión de la ecografía transtraqueal para confirmar la colocación del TET. 4
Criterios de inclusión
- Estudios que evalúan la precisión diagnóstica de la ecografía transtraqueal para confirmar la ubicación del TET Y
- Resultados de la prueba índice (POCUS) verificados con los de un estándar de oro (capnografía) Y
- Estudios que incluyeron seres humanos adultos vivos
Recomendaciones
Se analizaron once estudios que abarcan 969 intubaciones. La sensibilidad y especificidad combinadas para la detección de la colocación adecuada del TET mediante ecografía fueron:
- Sensibilidad: 98% (IC 95% 97-99%)
- Especificidad: 98% (IC 95% 95-99%)
- Valor predictivo positivo: 99,5%
- Valor predictivo negativo: 93,8%
- + Ratio de probabilidad: 46
- – Relación de probabilidad: 0,0157
De estos 11 estudios, 3 examinaron intubaciones electivas y se realizó un análisis de sensibilidad para excluir estos ensayos. Esto resultó en una sensibilidad y especificidad agregadas de POCUS en intubaciones de emergencia de:
- Sensibilidad: 98% (IC 95% 97-99%)
- Especificidad: 94% (IC 95% 86-98%)
Como ocurre con todos los metanálisis, la solidez y aplicabilidad de los resultados dependen en gran medida de la calidad de los ensayos incluidos. Se consideró que ocho de los ensayos incluidos tenían un riesgo bajo de sesgo (utilizando la herramienta QUADAS-2 5 ) y la sensibilidad y especificidad agregadas fueron:
- Sensibilidad: 98% (IC 95% 97-99%)
- Especificidad: 98% (IC 95% 95-100%)
Letra pequeña
La heterogeneidad entre los estudios incluidos se determinó mediante el índice de inconsistencia (I2) y se encontró en el rango leve a moderado. Sin embargo, una inspección más detallada de la variabilidad entre los estudios mostró 9 hallazgos confirmatorios diferentes en POCUS que se utilizaron para determinar la ubicación del TET, que incluyen:
- Una interfaz aire-mucosa = intubación traqueal.
- Dos interfaces aire-mucosa = intubación esofágica.
- Dos artefactos de reverberación hiperecoica dentro de la tráquea = intubación traqueal.
- Dos artefactos de reverberación hiperecoica dentro del esófago = intubación esofágica.
- “ Signo de la bala ”= intubación traqueal (Figura 2)
- “ Signo de doble vía ” = intubación esofágica (Figura 3).
- “ Signo de tormenta de nieve ” = intubación traqueal 6
- Apertura dinámica del esófago por el TET vista en ecografía realizada durante laringoscopia = intubación esofágica . (Vídeo 2)
- Breve aleteo profundo hasta el cartílago tiroides = intubación traqueal
La prueba está en el pudín
Figura 2. ¡Éxito! Intubación traqueal visualizada en ecografía (signo de la bala). Se observan reverberaciones en la porción anterior de la luz de la tráquea, justo detrás (o profunda) de la pared anterior.
Vídeo 1. Vídeo dinámico (en tiempo real, simultáneo con laringoscopia y colocación del TET) que muestra la colocación traqueal exitosa del TET.
Figura 3. El signo de “Doble Vía” que indica intubación esofágica .
Video 2. Video dinámico que muestra la colocación del TET en el esófago (ubicado en la ubicación paratraqueal izquierda en aproximadamente el 70% de los humanos).
Ubicación de colocación del transductor
Si bien muchos de estos hallazgos ecográficos son similares (y algunos son exactamente iguales), no existe ningún hallazgo ecográfico consistente que sea ampliamente aceptado entre los investigadores. Otra fuente de heterogeneidad está en el tipo y ubicación del transductor. En los estudios incluidos se utilizaron las siguientes ubicaciones:
- Inmediatamente cefálico a la muesca supraesternal: 8
- Membrana cricotiroidea: 1
- Tanto la muesca supraesternal como la membrana cricotiroidea: 2
Seis estudios utilizaron sondas lineales de alta frecuencia, mientras que cinco estudios utilizaron sondas curvilíneas de baja frecuencia. Las frecuencias precisas utilizadas en los distintos estudios fueron:
- 3,75MHz: 3
- 3-5MHz: 1
- 5-10MHz: 1
- 7-10MHz: 2
- 9-12 MHz: 1
- 10MHz: 2
- No se observó frecuencia: 1
En este momento, POCUS puede (y debe) utilizarse como método complementario como parte de un enfoque multimodal para verificar la ubicación del TET. Tiene un beneficio adicional en los casos en los que la detección de CO2 al final de la espiración es menos confiable, como en el caso de un paro cardíaco. Los estudios futuros de verificación POCUS de la ubicación del TET deberían intentar estandarizar el enfoque y el tipo de equipo (transductor, configuración, frecuencia, etc.) y deberían utilizar una técnica que no interfiera con los intentos de laringoscopia directa.
Referencias
- Junta Directiva del Colegio Americano de Médicos de Emergencia. Verificación de la Colocación del Tubo Endotraqueal. declaración de política. Revisado en abril de 2009.
- Li J. La capnografía por sí sola es imperfecta para confirmar la colocación del tubo endotraqueal durante la intubación de emergencia. J Emerg Med . 2001;20(3):223-229. [ PubMed ]
- Werner S, Smith C, Goldstein J, Jones R, Cydulka R. Estudio piloto para evaluar la precisión de la ecografía para confirmar la colocación del tubo endotraqueal. Ann Emerg Med . 2007;49(1):75-80. [ PubMed ]
- Das S, Choupoo N, Haldar R, Lahkar A. Ultrasonido transtraqueal para la verificación de la colocación del tubo endotraqueal: una revisión sistemática y un metanálisis. ¿Puede J Anaesth ? 2015;62(4):413-423. [ PubMed ]
- Whiting P, Rutjes A, Westwood M, et al. QUADAS-2: una herramienta revisada para la evaluación de la calidad de los estudios de precisión diagnóstica. Ann Intern Med . 2011;155(8):529-536. [ PubMed ]
- Abbasi S, Farsi D, Zare M, Hajimohammadi M, Rezai M, Hafezimoghadam P. Métodos de ultrasonido directo: una técnica de confirmación para una intubación endotraqueal adecuada en el departamento de emergencias. Eur J Emerg Med . 2015;22(1):10-16. [ PubMed ]
Información del autor
La publicación Ultrasonido para verificación de la ubicación del tubo endotraqueal apareció por primera vez en ALiEM .