Infecciones no complicadas del tracto urinario en adultos mayores: diagnóstico y tratamiento (Parte 2)

Parece una pregunta bastante simple: ¿Cómo se diagnostican y tratan las infecciones del tracto urinario (ITU) no complicadas en adultos mayores? La respuesta es, depende. En la Parte 1 de esta publicación analizamos el diagnóstico de infecciones urinarias en adultos mayores cognitivamente intactos y en aquellos con deterioro cognitivo subyacente. Esta publicación discutirá las opciones de tratamiento.

Las infecciones urinarias son la infección bacteriana más común diagnosticada en adultos mayores (de 65 años o más). ¹ Son el motivo más común para el uso de antibióticos y representan el 5% de las visitas al servicio de urgencias en esta población. ² Recuerde de la parte 1 que la bacteriuria asintomática es muy común en adultos mayores y no requiere tratamiento. Además, la piuria con o sin bacteriuria también es común en adultos mayores asintomáticos, particularmente aquellos con incontinencia crónica. ³ La clave para distinguir una ITU de una bacteriuria asintomática (BAS) son los síntomas del paciente. Recuerde también que en los adultos mayores se considera complicado un paciente masculino con una ITU, así como pacientes con pielonefritis, sepsis, catéteres permanentes o instrumentación reciente. Como ocurre con todo lo relacionado con la medicina, el tratamiento tiene riesgos y beneficios. Los beneficios incluyen aliviar los síntomas y prevenir la progresión de la infección a pielonefritis o bacteriemia. Sin embargo, el uso excesivo de antibióticos puede generar bacterias resistentes y los medicamentos que utilizamos (como se detallará a continuación) no están exentos de efectos secundarios. Si es claramente una ITU, entonces administre antibióticos. Si se trata de bacteriuria o piuria claramente asintomática, no lo hagas. Si no está seguro, y el paciente o su cuidador son confiables, podría considerar un enfoque de esperar y ver, en el que usted da una receta e indica que la surtan solo si el paciente desarrolla síntomas. O, si el paciente tiene un buen seguimiento, podría volver a controlarlo después de 2 días, una vez completado el urocultivo.

Tratamiento de las ITU no complicadas

Una vez que haya determinado que el paciente tiene una ITU sin complicaciones, debe decidir cómo tratarla. E. coli es, con diferencia, la bacteria más común aislada en adultos mayores que viven en comunidades (75-82 % de las ITU) y residentes de residencias de ancianos (54-69 % de las ITU). Las especies Proteus, Klebsiella y Enterococcus representan la mayoría de las infecciones restantes. ² Siempre que sea posible, se deben utilizar antibióticos de espectro reducido para prevenir el desarrollo de resistencia.

“La selección de un régimen antimicrobiano para el tratamiento de la infección urinaria sintomática es similar en todas las poblaciones. Hay una disminución predecible en el aclaramiento de creatinina con el envejecimiento, pero la edad por sí sola no requiere cambios en el agente o la dosis”. ¹

Agentes de primera línea

Los agentes de primera línea recomendados son los siguientes: ^1,2,4

• Nitrofurantoína 100 mg dos veces al día durante 5 días
• Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) 160/800 mg dos veces al día durante 3 días
• Fosfomicina 3 g dosis única
• Pivmecilinam 400 mg dos veces al día durante 3 a 7 días. Este agente tiene menor eficacia clínica (55-82%). Esto no está disponible en los Estados Unidos.

Agentes alternativos

En caso de alergia o uso concurrente de algún medicamento con interacciones, las siguientes son alternativas, con tratamiento por 3-5 días:

• Ciprofloxacina 250-500 mg dos veces al día
• Levofloxacina 250-500 mg al día
• Amoxicilina/ácido clavulánico 500 mg tres veces al día o 875 mg dos veces al día
• Cefalexina 500 mg una vez al día
• Cefuroxima 500 mg dos veces al día
• Cefixima 400 mg al día
• Cefpodoxima 100-200 mg dos veces al día

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Precauciones y consideraciones

Existen algunas precauciones y consideraciones importantes para cada uno de estos medicamentos.

nitrofurantoína

Este medicamento tiene altas tasas de curación (93%), comparables a la ciprofloxacina, TMP/SMX y fosfomicina. Las tasas de resistencia a la nitrofurantoína son muy bajas (alrededor del 2% para E. coli ). ⁴ La nitrofurantoína es eficaz contra la mayoría de las especies de E. coli , incluida la E. coli productora de beta-lactamasas de espectro extendido (ESBL) y también los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) ¹ . En general se tolera muy bien y la alergia a la nitrofurantoína es poco frecuente. Tiene efectos ecológicos adversos mínimos (es decir, desarrollo de cepas resistentes). ⁵

• Precaución 1. Resistencia: En general, existen tasas de resistencia muy bajas a la nitrofurantoína. Sin embargo, las enterobacterias como proteus pueden ser resistentes. Si el paciente tiene antecedentes de ITU con bacterias gramnegativas resistentes a la nitrofurantoína, TMP/SMX (Bactrim) sería una mejor opción.
• Precaución 2. Pielonefritis: Evite la nitrofurantoína si le preocupa la pielonefritis temprana, ya que la nitrofurantoína no penetra lo suficiente en el tejido renal para tratar la pielonefritis. ⁶
• Precaución 3. Insuficiencia renal: La enseñanza clásica sobre la nitrofurantoína era que es ineficaz para el aclaramiento de creatinina o la tasa de filtración glomerular (TFG) de <60 ml/min porque no se concentra lo suficiente en la orina. Las pautas de consenso de 2008 recomiendan contra el uso de nitrofurantoína si la TFG es <60 ml/min. ⁷ Una complicación adicional es que, en el caso de los adultos mayores, los cálculos pueden sobreestimar la TFG. Sin embargo, algunas pruebas nuevas sugieren que la nitrofurantoína es eficaz incluso con una TFG baja. Un gran estudio retrospectivo encontró que la nitrofurantoína era tan eficaz en mujeres con insuficiencia renal moderada (TFG 30-50 ml/min) en comparación con la trimetoprima para las infecciones urinarias no complicadas. ⁸ Otro estudio retrospectivo comparó pacientes con TFG >50 ml/min y una revisión de la evidencia realizada por un grupo concluyó que había datos limitados que apoyaban la contraindicación de la nitrofurantoína para pacientes con TFG <60 ml/min, y afirman que los datos actualmente disponibles respaldan su uso en pacientes con TFG > 40 ml/min. ⁹ Se necesitan más estudios antes de poder hacer recomendaciones definitivas.

TMP/SMX

Este es un agente de primera línea razonable y se usa ampliamente. Sin embargo, la resistencia se ha convertido en un problema en muchas zonas.

• Precaución 1. Resistencia: Debe consultar el antibiograma de su hospital. En una cohorte de mujeres mayores que vivían en la comunidad, el 32 % de las E. coli aisladas de pacientes con ITU eran resistentes a TMP/SMX. Evítelo si sus tasas de resistencia son superiores al 20% o si se ha utilizado en ese paciente por una ITU en los últimos 3 meses. ⁶
• Precaución 2. Alergia: Las alergias a las sulfas son comunes. La fracción responsable de la reacción alérgica está presente en otros antibióticos de sulfonamida (como sulfasalazina y sulfadiazina) y en antirretrovirales (como amprenavir y fosamprenavira). Las estructuras químicas de otros fármacos "sulfa" como furosemida, hidroclorotiazida, glipizida y otros NO deberían tener una verdadera reactividad cruzada. ¹⁰
• Precaución 3. Interacción con warfarina: TMP/SMX puede aumentar el INR y aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas en pacientes que toman antagonistas de la vitamina K.
• Precaución 4. Considere otro medicamento en pacientes mayores con insuficiencia renal, o que estén tomando AINE o medicamentos que puedan predisponerlos a insuficiencia renal o hiperpotasemia.

fosfomicina

Este agente se usa con menos frecuencia. Ofrece la simplicidad de una sola dosis, evitando las preocupaciones de incumplimiento. No hay tantos datos sobre el uso de fosfomicina, aunque los estudios que se han realizado mostraron tasas de curación clínica similares a otros agentes de primera línea. ⁶ Los datos sobre resistencia no están tan ampliamente disponibles ya que la mayoría de los laboratorios no realizan pruebas de resistencia a fosfomicina. Sin embargo, es eficaz contra VRE, S. aureus resistente a meticilina (MRSA) y bacilos gramnegativos productores de BLEE.

• Precaución 1 . Pielonefritis: evite la fosfomicina si le preocupa la pielonefritis temprana.
• Precaución 2. Es posible que la fosfomicina no esté disponible en todas las farmacias para pacientes ambulatorios. Si planea usarlo, administre una dosis en el servicio de urgencias.

Fluoroquinolonas

La ciprofloxacina es un agente de primera línea de uso común y un tratamiento de 3 días probablemente sea tan eficaz como uno de 7 días. ¹¹ Sin embargo, las tasas de resistencia se han vuelto tan altas que ahora se recomienda reservar la ciprofloxacina para pacientes que no pueden usar otros agentes de primera línea, que tienen infecciones más graves o que tienen organismos resistentes a otros agentes. ^2,4 La levofloxacina también es un agente eficaz, pero proporciona una cobertura más amplia de la necesaria para la mayoría de las infecciones urinarias simples. Es mejor reservarlo para pacientes con ITU complicadas y pielonefritis.

• Precaución 1. Resistencia: La resistencia a las fluoroquinolonas en los adultos mayores que viven en comunidades es de alrededor del 17% y puede ser incluso mayor en los residentes de cuidados a largo plazo. ² Consulta el antibiograma de tu hospital.
• Precaución 2. Interacción con warfarina: la levofloxacina puede aumentar el efecto de la warfarina, lo que lleva a un INR más alto y a posibles complicaciones hemorrágicas.

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Resumen

1. Al tratar una ITU no complicada, verifique los patrones de resistencia a cultivos previos del paciente.
2. Los agentes de primera línea recomendados incluyen TMP/SMX, nitrofurantoína y fosfomicina.
3. La nitrofurantoína tiene bajas tasas de resistencia, altas tasas de curación y pocas interacciones medicamentosas. Se necesitan más datos sobre su uso en insuficiencia renal (ver publicación de Bryan Hayes, PharmD ), pero debería ser eficaz para aquellos con una TFG >60 ml/min.
4. Las fluoroquinolonas tienen altas tasas de resistencia y deben reservarse para pacientes que no pueden tomar alguno de los otros agentes o que tienen infecciones más graves.
5. Las cefalosporinas orales pueden servir como terapia alternativa en pacientes que usan warfarina. Tanto TMP/SMX como levofloxacina pueden aumentar el INR.

Información del autor

La publicación Infecciones no complicadas del tracto urinario en adultos mayores: diagnóstico y tratamiento (Parte 2) apareció por primera vez en ALiEM .