En enero de 2014, ALiEM presentó una publicación de lectura obligada de Bryan Hayes sobre la dosificación adecuada de vancomicina en el departamento de emergencias , incluida una nota especial relacionada con las recomendaciones sobre la consideración de dosis de carga de vancomicina que oscilan entre 25 y 30 mg/kg en pacientes adultos. que están críticamente enfermos con una alta sospecha de infección por MRSA.
Dosis pediátrica recomendada de vancomicina
En pacientes pediátricos con infección grave y/o invasiva, el régimen posológico recomendado de vancomicina es:1
15 mg/kg/dosis administrada cada 6 horas
Desafíos asociados con la dosificación empírica agresiva de vancomicina en pediatría
Aunque varios modelos farmacocinéticos han establecido que dicho esquema de dosificación puede lograr una relación área bajo la curva/concentración inhibidora mínima (AUC:CIM) deseada de al menos 400 mcg · h/ml, 2,3 varios estudios en pacientes pediátricos han demostrado que incluso este régimen agresivo no conduce a las concentraciones séricas asociadas deseadas de 15 a 20 mcg/ml para infecciones graves cuando se miden en estado estacionario. 4,5
¿Es necesaria una dosificación empírica más agresiva?
Los resultados del estudio Pediatric Assessment of Vancomycin Empiric Dosing (PAVED) publicado recientemente sugieren que la dosificación empírica de vancomicina en pacientes pediátricos puede necesitar ser más agresiva según la edad y la concentración terapéutica deseada: 6
| Concentración terapéutica deseada | Edad | |
| 1 a 6 años | >6 años | |
| 10 a 15 mcg/ml | 70 mg/kg/día dividido cada 6 h | 60 mg/kg/día dividido cada 8 h |
| 15 a 20 mcg/ml | 90 mg/kg/día dividido cada 6 h | 70 mg/kg/día dividido cada 6 h |
Consideraciones farmacocinéticas en pediatría.
Los parámetros farmacocinéticos a considerar en pacientes pediátricos relacionados con la vancomicina incluyen los siguientes:
- Volumen de distribución (Vd) : los recién nacidos y los lactantes pequeños tienden a poseer volúmenes de distribución aparentes más altos. Como resultado, estos pacientes pueden presentar concentraciones plasmáticas más bajas después de la administración de medicamentos hidrófilos como la vancomicina. 7
- Aclaramiento : Las variaciones en el aclaramiento que dependen de la edad ocurren en las primeras etapas de la vida, y el aclaramiento máximo generalmente ocurre entre los 2 y 6 años de edad antes de disminuir y finalmente alcanzar la meseta adulta en la pubertad. 8
¿Es una dosis de carga de vancomicina la respuesta en pediatría?
Dados los desafíos fisiológicos y farmacocinéticos de la vancomicina en pacientes pediátricos, ¿se pueden superar con una dosis de carga de vancomicina en pacientes pediátricos? Es decir, ¿una dosis de carga de 25-30 mg/kg de vancomicina tiene algún beneficio en pacientes pediátricos críticamente enfermos para alcanzar concentraciones terapéuticas sin representar un riesgo grave de toxicidad?
Estudios clínicos
Sorprendentemente, la evidencia sobre dosis de carga de vancomicina es relativamente escasa en la población pediátrica.
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ESTUDIO 1: En un estudio prospectivo, doble ciego realizado por Demirjian y colegas, 9.59 pacientes entre 2 y 18 años fueron aleatorizados para recibir una dosis de carga de vancomicina de 30 mg/kg o una dosis estándar de 20 mg/kg, ambos seguidos de una dosis estándar de 20 mg/kg administrada cada 8 horas.
- Ocho horas después de la infusión de la primera dosis, el 11% de los pacientes en el grupo de dosis de carga (2/19) alcanzaron una concentración sérica de 15 a 20 mcg/mL en comparación con ninguno de los 27 pacientes en el grupo de dosificación convencional (p = 0,17).
- Sin embargo, los análisis farmacocinéticos no demostraron diferencias mensurables en el logro del AUC:CIM, ya que ambos grupos alcanzaron niveles superiores a 400 mcg • h/ml (p = 0,79).
- En términos de efectos adversos:
- El síndrome del hombre rojo ocurrió en el 48% y el 24% de los pacientes en los grupos de dosis de carga y de dosificación convencional, respectivamente (p = 0,06).
- Además, la creatinina sérica se duplicó con respecto a los valores iniciales dentro de los 7 días posteriores al inicio de vancomicina en 4 pacientes en el grupo de dosis de carga (13%) frente a 1 paciente en el grupo de dosificación convencional (3%) (p = 0,14).
- Conclusión: Una dosis de carga no condujo necesariamente a un rápido logro de concentraciones terapéuticas, y la exposición sistémica a vancomicina fue suficiente, según el AUC:CIM observado, en ambos brazos de tratamiento.
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ESTUDIO 2: Bartlett y sus colegas evaluaron los efectos de las dosis de carga de vancomicina basándose en las concentraciones mínimas posteriores en un estudio retrospectivo de un solo centro. 10
- Se incluyeron en el análisis 54 pacientes pediátricos que tenían al menos 3 meses de edad.
- 11 pacientes que recibieron una dosis de carga de vancomicina tuvieron concentraciones medias iniciales en estado estacionario más altas en comparación con aquellos que recibieron dosis convencionales de vancomicina (10,5 mcg/ml frente a 9,8 mcg/ml).
- Las dosis de carga de vancomicina oscilaron entre 18 y 27 mg/kg y ninguno de estos pacientes experimentó nefrotoxicidad.
- Conclusión: Las dosis de carga de vancomicina se asocian con concentraciones mínimas iniciales más altas, y estrategias de dosificación más agresivas para la vancomicina pueden ser beneficiosas en pacientes pediátricos.
Aplicación a la práctica clínica.
En esta población de pacientes aún no se han observado resultados clínicos como la erradicación de la infección confirmada, la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad. Con los datos limitados e inconsistentes asociados con las dosis de carga de vancomicina en pacientes pediátricos, es algo desafiante validar o cuestionar su uso como práctica estándar en esta población.
Punto para llevar a casa
Hasta que tengamos más investigaciones para validar los resultados del estudio PAVED relacionado con una dosificación más agresiva de vancomicina, a los pacientes pediátricos aún se les debe prescribir una dosis de vancomicina de 15 mg/kg/dosis cada 6 horas . Se pueden considerar dosis de carga de vancomicina de 25 a 30 mg/kg caso por caso en pacientes pediátricos críticamente enfermos.
Información del autor
El post Dosis de carga de vancomicina en pacientes pediátricos: ¿una oportunidad perdida? apareció por primera vez en ALiEM .