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Adaptando los SEMs a los Nuevos Retos Tiradores Activos, Multiples Victimas, Bombas y Ataques Torroristas

EMS Solutions International |


Revista EMSWORLD en Español  Lucha contra los sucesos atípicos: 
Requerimientos del SEM BY MAC KEMP, MED, EMT-P ON SEP 21, 2016
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Los acontecimientos recientes, tales como los ataques terroristas en París y San Bernardino hacen imperativo que los proveedores de SEM entiendan y adapten sus procedimientos a estas amenazas adecuadamente, para salvar la vida de las víctimas y sus compañeros paramédicos. Nuevos procedimientos deben ser adoptados, que reflejan la coordinación dentro de cada comunidad y la respuesta más eficaz de sus ciudadanos.
El personal SEM está acostumbrados a responder a los incidentes violentos en los cuales se han utilizado armas de fuego, cuchillos y otras armas. Sin embargo, durante la última década, el SEM se ha enfrentado a un creciente número de incidentes, los de más alto nivel implican francotiradores, armas pesadas, ataques terroristas y la posibilidad de ataques adicionales que incluyen explosivos y materiales peligrosos. Esta tendencia no exige sólo un simple cambio en la procedimientos, sino una dinámica totalmente nueva del pensamiento para los Servicios de Emergencias Médicas.
Para los organismos de seguridad, el tiroteo en la escuela de Columbine fue el evento que cambió la forma de responder a un ataque de francotirador. Una lección aprendida, fue la necesidad inmediata para primeros oficiales en llegar, a enfrenten a los agresores, antes de acordonar la zona y esperar a los equipos de SWAT. Según el FBI, de 2000 a 2013, se presentaron 18 incidentes con francotiradores, en los cuales el agente de la policía con clara información, enfrentó a los agresores al llegar a la escena. De esos 18 incidentes, 13 estaban todavía en curso y en 12 de esos incidentes, el oficial neutralizó inmediatamente la amenaza. 1,2
Para los SEM, el tiroteo en los cines de Aurora, Colorado fue el evento que marcó una pauta. Debido a varios problemas en la comunicación y coordinación, tales como los malos entendidos entre las agencias respecto a la seguridad de la escena y la entrada de los SEM; tanto bomberos como paramédicos fueron incapaces de obtener acceso a los heridos graves, resultando en que muchos pacientes con lesiones graves fueron transportados por la policía. Estas lagunas en la comunicación dejaron a algunos rescatistas sin el conocimiento de la situación, las circunstancias, y las necesidades inmediatas.
Una revisión del incidente reveló que los SEM y las agencias policiales deben tener una mejor coordinación,comenzar a practicar y a responder de forma diferente cuando se producen este tipo de incidentes. Los ciudadanos exigen que la policía, bomberos y el SEM encuentren alternativas para rescatar y mejorar los resultados para los pacientes gravemente traumatizados. El hecho es que muchos de estos pacientes en condición crítica pueden salvarse si los SEM son agresivos en su enfoque y entiende claramente cómo deben mitigar los riesgos en tanto sea posible.
Con los más recientes ataques de París y de San Bernardino, el personal de SEM debe reconocer otro nivel de amenaza de mayor riesgo que un tiroteo. Este tipo de ataques coordinados y complejos, se han planificado y perpetrado por terroristas cuya intención es matar al mayor número posible de ciudadanos, incluido el personal paramédico, para obtener la mayor atención de los medios a su causa. Este es una razón importante para cambiar los procedimientos de los SEM. Para este tipo de eventos, las unidades de emergencia ya no pueden permanecer apartadas de los recursos de la comunidad. La respuesta global de la comunidad, en particular los organismos de socorro, son clave para el éxito en este tipo de incidentes atípicos.
El procedimiento tradicional
Tradicionalmente, en el SEM, cuando se produce un incidente violento de cualquier tipo, el personal lleva a cabo su intervención a una distancia segura. Dado que los proveedores de los SEM no están armados o entrenados para hacer frente a un incidente violento. Este modelo debe permanecer intacto para todos los incidentes violentos típicos. Los Servicios de Emergencias Médicas no debe enfrentar un incidente violento en circunstancias normales, sin que la policía haya despejado la escena. Una vez que la policía ha eliminado la amenaza, los proveedores de los SEM pueden entrar en la escena y atender a los heridos. Los tipos de incidentes discutidos en este artículo son diferentes a un incidente normal y requieren un enfoque diferente.
La lucha contra los sucesos atípicos
El procedimiento frente a un incidente atípico debe ser planificado y practicado antes de que ocurra un incidente real4. Existen riesgos en cada llamada a los SEM; sin embargo, un incidente atípico contiene elementos de alto riesgo, por lo tanto, planificación previa y un cuidadoso entrenamiento debe llevarse a cabo para disminuir los riesgos que enfrentan los rescatistas. Los SEM debe entender claramente cómo tienen que interactuar con otras entidades de seguridad pública y cómo esta interacción coordinada pueden reducir su exposición al peligro y mejorar la atención de las víctimas. Esto no es para tomarse a la ligera, ya que en este tipo de incidentes la intención de los terroristas es causar tantas muertes y destrucción como sea posible, incluyendo a los recursos de la seguridad pública. Los terroristas cuentan con la ventaja del elemento sorpresa, sin embargo, las fuerzas de seguridad pública cuentan con la ventaja de un entrenamiento superior y una planificación previa del uso de los recursos de la comunidad para aprovecharlos al máximo.
Al igual que en incidentes con francotiradores, los agentes de la fuerza pública deben enfrentar directamente a los agresores al llegar a la escena. Los cuatro primeros agentes que lleguen, deben formar un equipo de contacto inicial que se enfrente directamente a los criminales, en un intento de neutralizar la amenaza y poner fin a la matanza. El quinto oficial de seguridad en llegar debe asumir una posición de comando de incidentes y comenzar a organizar adecuadamente otros recursos que llegan para satisfacer las necesidades de este incidente. El comandante de incidentes debe reportar la situación a la central de emergencias, solicitar recursos adicionales si fuera necesario, recopilar la información sobre el estado actual del incidente y formar equipos adicionales de contacto inicial de la policía y grupos de rescate, como los SEM, bomberos y policías a medida que llegan a la escena. Debe aprovechar también el conocimiento de la situación para determinar dónde se necesita el apoyo de cada equipo para enfrentar al enemigo y evacuar a las víctimas.
La fuerza de tareas de rescate es un equipo con al menos un oficial de policía, uno del SEM y/o personal de bomberos. Sin embargo, dos agentes de la ley por equipo es óptimo. La configuración puede ser mayor, dependiendo de las personas disponibles y las necesidades inmediatas en el incidente. La misión de esta fuerza de tareas de rescate es entrar en la zona caliente detrás de los equipos de contacto inicial para comenzar el control de la hemorragia y la evacuación rápida.5 Idealmente, esto incluiría los torniquetes y vendajes hemostáticos y cualquier medio rápido para la evacuación de los heridos. Con personal limitado, sobre todo en las etapas iniciales de un incidente, puede que no haya tiempo para establecer áreas formales de triaje.  En lugar de triage, los pacientes deben ser trasladados a los puntos de evacuación de heridos, donde ellos pueden ser movilizados por el personal adicional para la zona fría para el transporte rápido.
Entrar en zonas tibias y calientes en medio de fuego cruzado, representa un cambio de pensamiento para el bombero y el personal de los SEM.6 El bombero puede estar familiarizado con el funcionamiento de las zonas calientes y frías de materiales peligrosos, pero la amenaza violenta activa, es diferente y requiere un enfoque diferente. Los SEM están familiarizados con “hora de oro del trauma”; sin embargo, estos pacientes gravemente heridos, que no cuentan con el tiempo suficiente, deben ser evacuados y transportados inmediatamente a cirugía o al centro de trauma para tener la más posibilidades de sobrevivir.
Nuevas estructuras de comando
Mientras funciona el comando de incidente convencional en situaciones normales de desastre, en un incidente atípico, no hay suficiente personal, ni hay tiempo suficiente para establecer esta estructura formal. En eventos rápidos, la posibilidad de múltiples sitios de ataque y recursos limitados, exige un nuevo enfoque de las estructuras de mando. Cada incidente individual tiene un comandante del incidente, sin embargo con múltiples incidentes simultáneos, la coordinación de los recursos disponibles es clave para satisfacer las necesidades de cada incidente individual. La respuesta es del Área de Comando.
El Área de Comando, no es un concepto nuevo, pero funciona en los eventos que cambian rápidamente dando posibilidad a tener varios sitios de respuesta y de operaciones. Una vez que hay un reconocimiento de incidentes terroristas o de un incidente atípico, el primer supervisor que llega, debe encontrar un lugar que sea seguro, situado apropiadamente y lejos de todos los incidentes para establecer un Área de Comando donde se coordinarán los recursos de la comunidad. El Área de Comando puede necesitar ser movida si la amenaza se desplaza hacia el puesto de mando. Los comandos deben tener siempre un área segura dado que los terroristas pueden planear ataques secundarios en los puestos de mando, una vez que estén establecidos. Esto incluye la creación de un punto de Área de Establecimiento donde se dará respuesta inicial y se dirigirán los recursos según sea necesario para cada incidente individual. Recuerde, el Comando de Incidentes en cada escena y el Área de Comando son abreviadas estructuras de mando para operar hasta que se establezca una configuración completa de Comando de Incidentes, una vez que el personal suficiente llega a todas las escenas, el supervisor del Área de Comando puede ser proveniente de cualquier modalidad de rescate.
Todo el personal de rescate debe estar listo, a través de la formación y de un intercambio transversal temporal, para llevar a cabo cualquier función necesaria para el incidente. Obviamente, sólo las fuerzas de seguridad armadas pueden enfrentar a los atacantes, los agentes pueden atender a las víctimas que se encuentran en las zonas calientes siempre y cuando estén adecuadamente entrenados y equipados con torniquetes y vendajes compresivos. Bomberos y SEM podrían proporcionar un control perimetral o proteger los intentos de neutralizar la amenaza, si no se necesita control médico inmediato. El éxito se logrará si todo el personal de rescate está dispuesto a desempeñar cualquier rol necesario en el momento necesario y cambiar de rol en cada etapa del evento. Todos los socorristas deben estar listos para funcionar fuera de sus actividades normales y desempeñar el papel que se necesita en cualquier momento.
Nuevos requisitos de las agencias
Para enfoques exitosos, el pensamiento crítico es requerido por el líder, con el uso de los recursos que posiblemente no se utilicen en incidentes tradicionales.
Todas las agencias de seguridad pública y otros recursos potenciales deben planificar y entrenar juntos para este tipo de incidentes. La pre-planificación es una de las mayores ventajas que la seguridad pública tiene para abordar adecuadamente estos tipos de ataques. Los SEM deberían desempeñar un papel importante en guiar a toda la comunidad, independientemente de la política o las jurisdicciones locales, durante la  introducción y coordinación del evento.
Los protocolos de la agencia debe coordinarse para reflejar lo mejor de sus funciones y las del personal que responde en este tipo de incidentes. En consecuencia, los acuerdos de ayuda mutua deben estar en su lugar entre los organismos y jurisdicciones vecinas a la zona, antes de que ocurra un incidente, para satisfacer estas necesidades en circunstancias extremas, de modo que los comandantes de incidentes y comandantes de área estén al tanto de los recursos disponibles en una situación dada.
El uso de los recursos no convencionales
Muchas veces en un evento atípico todos los recursos van a estar afectados y posiblemente no están disponibles. Los rescatistas deben tener conocimiento de la situación y estar conscientes de los recursos que los rodean para completar su misión.
Los recursos no convencionales de incidentes atípicos extremos pueden incluir:
  • Empresas y entidades privadas;
  • Personal de obras públicas;
  • Personal penitenciario;
  • Guardia Nacional y Protección Civil;
  • Guardias de seguridad privada.
Muchos de estos recursos no convencionales pueden tener sorprendentes respuestas a los problemas que se presentan.
El equipo especializado necesario también puede ser escaso. Pensar de forma creativa puede ayudar a aliviar la escasez de equipo. El uso de barricadas y camiones de obras públicas puede ayudar a establecer un perímetro. Madera prefabricada, mesas y sillas pueden ser utilizados para ayudar a los pacientes en movimiento. Cuando las ambulancias son difíciles de obtener, ¿podrían usar otros camiones o autobuses para desplazar a los pacientes a los hospitales con el personal médico a bordo?. Las respuestas serán diferentes en cada lugar y en cada incidente y la ley del estado debe ser revisada para determinar si estos recursos se pueden utilizar en una situación de desastre.
El SEM y la recopilación de información
Los agentes del orden están acostumbrados a la recopilación de información para desarrollar finalmente un producto de inteligencia que ayudará a los grupos de rescate y guiará a una investigación después de que un incidente ha concluido. El personal de SEM debe ser consciente de que la forma en que se presenta la información puede influir en cómo se desarrolla o dirige la toma de decisiones. El personal debe entender que algo que mira en la escena o escucha por la radio puede ser información importante que podría ayudar a mitigar la situación o arrojar una luz sobre ¿cómo una respuesta podría ser mejor coordinada? El personal que responde debe entender con claridad, ¿cómo? y ¿quién? transmite esa información y si ¿parece ser importante para una atención exitosa del incidente? Debe haber un flujo constante de información a los Comandantes de Incidentes para evaluar toda la información de todas las fuentes.
El pensamiento creativo y la toma de decisiones basada en el riesgo
Con estos nuevos retos para el SEM surge la necesidad de un pensamiento crítico y una toma de decisiones que reduzca el riesgo, tanto como sea posible, para los paramédicos. Dado que los atacantes han diseñado estos incidentes para abrumar a los recursos locales, es imprescindible que el personal de SEM estén al tanto de las amenazas potenciales y estar preparados para buscar enfoques no convencionales para mitigar la situación.
El pensamiento crítico implica tener la mente abierta a otras alternativas,  juzgar la credibilidad de la fuente cuando se recibe información, hacer preguntas aclaratorias para formar una hipótesis y sacar conclusiones basadas en la información disponible. El pensamiento crítico también significa ser cauteloso acerca de las conclusiones, entender que las conclusiones pueden cambiar en función de la nueva información. La buena noticia es que los proveedores de SEM utilizan el pensamiento crítico en las acciones de todos los días. Ahora tienen que utilizar sus habilidades de pensamiento crítico de manera amplia para abarcar los incidentes más grandes y complejos. El pensamiento crítico no es estar mal informado ni tomar decisiones rápidas; más bien, significa tomar la mejor decisión, lo más rápido posible, basándose en la información actual.
Todo el mundo, todos los días toma decisiones basadas en el riesgo,7 pero con altas consecuencias en un incidente atípico, la toma de decisiones basada en el riesgo es un componente crítico de buenos resultados. Para tomar estas decisiones, el personal SEM se  debe hacer estas preguntas:
¿Qué puede resultar mal?
¿Qué tan probable es que resulte mal?
¿El riesgo del problema potencial es tolerable? ¿Qué se puede hacer para reducir el riesgo del problema?
Este proceso ayuda a los rescatistas a evaluar la información actual para tomar decisiones inteligentes que conduzcan a mejores resultados. Consiste en tener una estructura de decisión con evaluación, y gestión de riesgos y valoración del impacto de estas decisiones, medidas que deben conducir a una adecuada comunicación de los riesgos y consecuencias de estas decisiones. Una vez que haya trabajado a través de este proceso, puede después comunicar qué pasos tienen que ocurrir y luego volver a evaluar la situación.8
Es importante entender que en el trabajo diario de los SEM o en un incidente atípico, existen riesgos inherentes. La idea del pensamiento crítico y la toma de decisiones basadas en el riesgo es vital para tomar decisiones correctas, claras y reducir el riesgo tanto como sea posible.
Conclusiones
Un incidente atípico, como un ataque terrorista, puede llegar a ser la respuesta más difícil de cualquier agencia del SEM. Sin embargo, con el pensamiento y la planificación cuidadosa, con la capacidad de responder como un equipo basado en la comunidad, utilizando todos los recursos de ésta, podemos mejorar los resultados para las victimas y para los paramédicos.
El Departamento de Seguridad Nacional en los Estados Unidos, ha comenzado a trabajar en cursos de formación relacionados con incidentes atípicos. La Universidad del Estado de Louisiana, con el Centro Nacional de Investigación y Formación Biomédica, está en el proceso de desarrollo de cursos para este tipo de ataques.
Existen muchos cursos para la aplicación de la ley sobre los incidentes de Francotiradores y el personal del SEM debe buscar este tipo de entrenamientos.
Si bien, hoy en día es más factible responder a estos incidentes, la planificación de un enfoque coordinado, el pensamiento crítico, la toma de decisiones basada en el riesgo, los enfoques no convencionales y el uso creativo de los recursos, pueden hacer que los resultados sean exitosos y logremos salvar muchas vidas.
Glosario de términos
Incidente con francotirador: Un individuo que mata o intentar matar a una gran cantidad de personas, en un área conglomerada; usando comúnmente armas de fuego y no tienen ningún patrón o método para seleccionar a las víctimas.
Área de comando: Lugar que es adecuado para responder en áreas no específicas y para incidentes que no están identificados, están dispersos geográficamente, y evolucionan periódicamente; como emergencias de salud pública, terremotos, tornados, disturbios civiles y terrorismo.
Área de preparación: Lugar que sirve como punto de reunión en la ruta hacia un destino donde se permite la coordinación general de los recursos disponibles.
Incidente atípico: Suceso que está fuera de los parámetros normales de respuesta de las agencias del SEM, tales como ataques terroristas o incidentes con francotiradores que requieren de procedimientos diferentes.
Punto de recolección de víctimas: Lugar que se utiliza para el triage, para la estabilización médica y la posterior evacuación de las víctimas en espera de transporte.
Equipo de Primer Contacto: Primeros oficiales de las fuerzas de seguridad que llegan al incidente, los cuales enfrentan a los autores del incidente de manera inmediata y directa. Proporciona un tratamiento médico rápido en el lugar. Es una respuesta conjunta entre la policía, los bomberos y el SEM, pero se puede adaptar a cualquier agencia grande o pequeña, rural o urbana.
Toma de decisiones basada en el riesgo: Proceso que organiza la información externa e interna, para tomar decisiones inmediatas, teniendo en cuenta, las consecuencias de cada decisión en diferentes escenarios.
Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com.

¿Cómo fuerzas llamadas a trabajar en situaciones con múltiples victimas, tiradores activos y ataques terroristas, estamos preparados para ello? 
Dr. Ramon Reyes, MD
http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/09/tactical-medicine-tacmed-espana-by-ems.html



Dr Ramon REYES, MD,
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