España: EL CUIDADO INMEDIATO DE LAS BAJAS EN COMBATE: ASPECTOS TECNICO-SANITARIOS Y JURIDICOS by Revista Ejercito de Tierra de España

TCCC y sus niveles de competencia by @DrRamonReyesMD

REVISTA DEL EJÉRCITO DE TIERRA ESPAÑOL 

NÚMERO 964 JULIO/AGOSTO 2021 - AÑO LXXXII

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El nuevo concepto TCCC (tactical combat casualty care) ha revolucionado el entorno táctico prehospitalario mejorando de manera exponencial las posibilidades de supervivencia del herido en combate. Pero la adecuación de los militares formados en dicho entorno al ordenamiento jurídico, no está exenta de cierta complejidad respecto de algunas cuestiones, como la legitimación y técnicas de actuación que pueden realizar

José González Reyes

Comandante Auditor del Cuerpo Jurídico Militar

LA EVIDENCIA CIENTÍFICA Un porcentaje significativo de las muertes producidas en las operacio nes militares son potencialmente evi tables cuanto más inmediata sea la atención sanitaria, como ha demos trado la evidencia científica1 . Al igual que ocurre en el resto de pro cesos relacionados con la enferme dad traumática, los de origen bélico comparten el énfasis en realizar una estabilización tempranísima de la baja que permita su supervivencia (hemo rragia comprimible, neumotórax a tensión, compromiso en vía aérea y ventilación). Aunque el trauma en combate es fun damentalmente quirúrgico, en los es cenarios donde se desarrollan actual mente estas operaciones se presentan habitualmente situaciones de aisla miento (personal recovery), con bajas múltiples y dispersas sobre el terreno, frecuentemente en ambiente hostil, que no pueden ser atendidas de inme diato por personal médico o enfermero, esto es, el denominado personal facul tativo y que goza de su propio régimen jurídico estatutario y competencial. En este contexto, para la salvaguarda de la vida, se impone la necesidad de contar con otro personal militar que, aunque no facultativo, esté capacita do para actuar en estas situaciones realizando las maniobras pertinentes que estabilicen y permitan la atención posterior por parte de los facultativos, cuya función no sustituyen, y su eva cuación a las formaciones sanitarias de tratamiento correspondientes. MARCO NORMATIVO INTERNACIONAL Y HABILITACIÓN LEGAL En las alianzas de las que España for ma parte, el apoyo sanitario en las Fuerzas Armadas concentra al perso nal facultativo en formaciones sani tarias de tratamiento. En este mode lo, las medidas de atención sanitaria inmediata resultan decisivas para la supervivencia del herido y son aplica das por personal militar no facultativo, aunque adecuadamente instruido y equipado, de acuerdo con protocolos establecidos por las organizaciones internacionales a las que España per tenece y ha ratificado en acuerdos de normalización articulando su doctrina sanitaria a partir del MC 326/2 «Nato medical support principles and poli cies», de la AJP-4.10 (A) «Allied joint medical support doctrine», así como la Directiva de la OTAN «Allied com mand operations directive for medical

support to operations» (AD 83-1), de marzo de 2009. En las alianzas de las que España forma parte, el apoyo sanitario en las Fuerzas Armadas concentra al personal facultativo en formaciones sanitarias de tratamiento Hay que dotar, entonces, a estos «pri meros intervinientes» de una habi litación legal que les permita, tanto en ámbito nacional como en escena rios internacionales (ZO/TO), realizar atención sanitaria de heridos graves in situ y hasta que puedan ser asisti dos por los equipos con capacidad de realizar soporte vital avanzado, pero sin que ello suponga la invasión del ámbito competencial propio del per sonal facultativo. Para tal fin, y de acuerdo con las pre visiones de la Ley Orgánica 5/2005, de 17 de noviembre, de la Defensa Nacional, donde se faculta al Gobier no y al ministro de Defensa a dictar cuantas disposiciones sean necesa rias para el desarrollo y aplicación de la misma, se promulga el Real Decre to 230/2017, de 10 de marzo, por el que se regulan las competencias y co metidos de apoyo a la atención sani taria del personal militar no regulado por la Ley 44/2003, de 21 de noviem bre, de ordenación de las profesiones sanitarias, en el ámbito estrictamen te militar, aún pendiente de desarrollo pormenorizado mediante orden mi nisterial. De este modo, se configura un mo delo de apoyo sanitario que permite disponer de personal militar formado y capacitado para asegurar una res puesta inmediata en situaciones ex cepcionales en ausencia de médicos o enfermeros, realizando las manio bras pertinentes que permiten la es tabilización del trauma de combate y la atención posterior por parte de los facultativos especializados. LA FORMACIÓN EN TCCC Y LA NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS Desde el momento en que los prime ros militares españoles fueron des plegados en misiones en el exterior se suscitó la cuestión sobre si el grado de respuesta de los sanitarios milita res no facultativos estaba a la altura de los de otros países que participa ban en aquellas. Es decir, se abría el debate sobre la mejor y más cualifica da formación que podía dispensarse a los mismos, así como de los contro les a la formación reglada en ese en torno, hasta entonces desconocido y, además, carente de una normativa nacional específica. En este contexto, la National Associ ation of Emergency Medical Techni cians (NAEMT) es una asociación nor teamericana que agrupa los intereses de los profesionales de las emergen cias médicas (lo que en Europa deno minaríamos otros primeros intervi nientes) y que proporcionan atención médica prehospitalaria, ya sea a NAEMT se ha convertido, enton ces, y hasta el momento, en el refe rente principal de capacitación pro fesional y estándar de acreditación para certificar y evaluar la destreza y capacidad de las unidades o elemen tos emergentes en las técnicas que comprende el TCCC. De acuerdo con lo anterior, por Re solución 420/2838249/20, de 4 de septiembre, de la Secretaría General Técnica del Ministerio de Defensa, se ha hecho público un convenio entre la empresa J&E Diforsa y el Ministe rio de Defensa para impartir forma ción especializada en el ámbito sani tario TCCC, para adiestrar y auditar, en su caso, a las unidades sanitarias de las Fuerzas Armadas que deseen convertirse en centros de entrena miento autorizados NAEMT. Se trata, en última instancia, de au mentar la capacidad de atender el trauma en combate aportando for mación y mejor calidad en la asisten cia del personal sanitario NC3 (no fa cultativo). LAS CONCRETAS COMPETENCIAS DE LOS EGRESADOS DE LOS CURSOS TCCC La preocupación de la necesidad de contar con militares españoles espe cializados en esta materia en opera ciones internacionales es antigua y a ella responden las publicaciones de Doctrina sanitaria conjunta (2003), el OR7-603 Orientaciones sanidad en operaciones (2003) del Ejército de Tierra, y el documento «Actualización de los escalones de sanidad en ope raciones y criterios para elaboración de los módulos de plantilla orgánica para el ciclo 2008-2010», entre otros. Aunque el real decreto citado elu de cualquier mención al concepto de TCCC, no cabe duda de que el resul tado del programa formativo y compe tencial que describe engloba, en algu nos aspectos, al mismo, al menos en su nivel más avanzado (NC3). Así, con acierto el legislador prefiere utilizar la más genérica denominación de per sonal de apoyo avanzado a la atención sanitaria en operaciones, para evitar las más controvertidas denomina ciones de paramédico o parasa nitario, que no tienen cabida en la normativa española que regu la las profesiones sanitarias. Hasta ese momento, la figu ra que más se parecía de las contempladas en nuestro or denamiento jurídico viene de terminada por el denominado Técnico de Emergencias Sani tarias previsto en el Real Decre to 1397/2007, de 29 de octubre, y queda limitada la competen cia general de los así titulados a trasladar al paciente al centro sanitario, prestar atención básica sanitaria y psicológica en el entor no prehospitalario, llevar a cabo ac tividades de teleoperación y telea sistencia sanitaria y colaborar en la organización y desarrollo de los planes de emergencia, de los dis positivos de riesgo previsibles y de la logística sanitaria ante una emergencia individual, colectiva o catástrofe. El Real Decreto 2307/2017 des cribe la existencia de hasta tres niveles de formación sanitaria del combatiente de las Fuerzas Arma das: básico (NC1), medio (NC2) y avanzado (NC3). Corresponde a este NC3, como personal espe cífico formado, actuar en situa ciones de particular aislamiento o en apoyo directo al personal fa cultativo en elementos de asisten

El Real Decreto 23072017 describe la existencia de hasta tres niveles de formación sanitaria del combatiente de las Fuerzas Armadas: básico (NC1), medio (NC2) y avanzado (NC3) Muy consciente el legislador de la ten sión que la aparición de estos nuevos intervinientes o personal de apoyo a la atención sanitaria puede generar, ex plicita en el real decreto que resulta de aplicación exclusiva dicha norma, úni camente, en las Fuerzas Armadas, du rante el desarrollo de las operaciones militares y su preparación, en situa ciones de aislamiento o entorno hostil y en ausencia de personal facultativo, o en cometidos de apoyo al mismo, en el contexto de operaciones milita res de las que define el artículo 16 de la Ley Orgánica 5/2005, de 27 de no viembre, de la Defensa Nacional. LA DELGADA LÍNEA ROJA CON EL INTRUSISMO PROFESIONAL Todo lo anterior conduce, inexorable mente, a un debate jurídico muy cuali ficado acerca de si todos esos conoci mientos y habilidades adquiridos por nuestros soldados sanitarios (TC3) ya descritos, muchos de los cuales representan verdaderos actos facul tativos (administrar fármacos, coger vías intravenosas o intraóseas, etc.), reservados jurídicamente a los gra duados universitarios de Enfermería o licenciados en Medicina, podrían ser legalmente aplicados por perso nal que no estuviese en posesión de la correspondiente titulación. En este orden de cosas, el ordena miento penal español describe el de lito de intrusismo como una conduc ta de naturaleza falsaria que trata de proteger a la ciudadanía de aquellas personas que, sin título habilitante ni cualificación suficiente, ejercen una actividad profesional para la que no están habilitados. La presunción de aptitud e idoneidad la da la titulación, que se erige como requisito adminis trativo, sin la cual, si se ejerce una ac tividad profesional sin el título, resul ta un ilícito penal con independencia del resultado o de la aptitud y actitud para la actividad, ya que ello entra en otro terreno distinto, al no tratarse de una buena o mala praxis profesional, sino del ejercicio profesional «sin ha bilitación» como presupuesto admi nistrativo. El intrusismo profesional como prác tica delictual es perseguible desde el artículo 403 del Código Penal y apa rece descrito en los siguientes térmi nos: «Quien ejerza actos propios de una profesión sin poseer el corres pondiente título académico expedido o reconocido en España incurrirá en la pena de multa de 12 a 24 meses». El tipo penal que describe el delito de intrusismo presenta una estructura de ley penal en blanco («títulos oficiales», «actos propios de una profesión», etc.), esto es, de normas penales in completas en las que la conducta o la consecuencia jurídico-penal no se encuentre agotadoramente descri ta en ellas, debiendo acudirse, para su integración, a otra norma distin ta. No obstante, y a los efectos que aquí nos interesan, deben entender se por actos propios de una profesión aquellos que específicamente están reservados a una profesión sanitaria, y quedan excluidas de su realización aquellas personas que carezcan de la titulación precisa. La tensión de los habilitados TC3 con los titulares de las profesiones sanita rias contemplados en la Ley 44/2003, de 21 de enero de 2003, se colige con claridad meridiana y sin necesidad de ahondar pormenorizadamente en las concretas competencias profesiona les de cada sector, que escapan al propósito de este estudio. LA PREVISIÓN NORMATIVA COMO CAUSA DE EXENCIÓN DE LA RESPONSABILIDAD Y EL ESTADO DE NECESIDAD Como acabamos de poner de relie ve, ninguna duda cabe de que las prácticas que se describen en el Real Decreto 230/2017, de 10 de marzo, constituyen técnicas expresamente reservadas a enfermeros y técnicos de emergencia, pero también incluso a médicos, que en principio será rea lizado por personal militar con forma ción en TCCC o NC3 (señala la nor ma). Ahora bien, el contexto competencial para la práctica de dichas técnicas se circunscribe espacial y temporalmen te a escenarios operativos (en princi pio pensado para desarrollarse fuera del territorio nacional) como ámbito propio (ZO/TO). Aunque con carácter previsor el legislador habla de modo genérico de escenarios operativos en los que la citada evidencia científi ca avala el impacto que tiene sobre la supervivencia del herido en combate la doctrina del TCCC. No sería desorbitado pensar, enton ces, que tal doctrina pudiera ser apli cada en territorio nacional o en ope raciones que se lleven a cabo, incluso, en suelo español, como recientemen te se ha puesto de manifiesto a pro pósito de la operación Balmis, ahora bien, siempre ceñidos a los presu puestos que describe el Real Decre to 230/2017 (arts. 2 y 4), esto es, en situaciones de aislamiento o entorno hostil y ausencia de personal faculta tivo para atender las lesiones que pro ducen un mayor número de muertes, como son las hemorragias masivas, el neumotórax a tensión y la obstrucción de la vía aérea en un contexto de múl tiples víctimas. En relación con lo anterior, la legisla ción penal española, inmediatamente después de configurar la legítima de fensa, incluye entre los supuestos que sirven de base a la aplicación de una circunstancia eximente de responsa bilidad penal aquellas situaciones de necesidad en las que el sujeto ha de infringir un deber o lesionar un bien jurídico con el objeto de salvaguardar otro. El panorama de las profesiones sanitarias regladas en España desde la perspectiva penal, dadas algunas de las técnicas que se aplican en el TCCC, puede suponer un riesgo de comisión presunta de un delito de intrusismo Para la aplicación de la eximente del artículo 20.5 a la que nos referimos, y que podría amparar la actuación de nuestros sanitarios militares, el Códi go Penal se limita a exigir que se actúe en estado de necesidad, pero no de fine qué se ha de entender por el mis mo. De acuerdo con la doctrina jurídi ca y jurisprudencial, la misma podría perfilarse a partir de los postulados siguientes: • En primer lugar, debe concurrir un peligro actual para un bien jurídico, esto es, la vida o la integridad física del militar herido (o del civil asistido por las Fuerzas Armadas), llevando a cabo un juicio de previsibilidad ex ante, y que ha de aparecer como no absolutamente improbable la producción de la lesión del bien ju rídico. • El origen del peligro puede provenir de la acción de fuerzas enemigas, pero también de los derivados de riesgos antrópicos, tecnológicos o naturales. • Los bienes jurídicos en peligro pue den ser propios (caso de practicar se las técnicas en el propio intervi niente) o ajenos (ámbito natural del NC3). • El mal ha de aparecer como inmi nente o, al menos, el conflicto debe resultar irresoluble con el trans curso del tiempo, es decir, de no actuarse se agravarán las lesiones de manera irresoluble y hacia una muerte segura. • Se ha de tratar de un mal grave, como es el peligro de la vida o, al menos, una situación de riesgo vi tal. • Para evitar el mal ha de ser preciso lesionar otro bien jurídico o infringir un deber, como es la lesión menor de la integridad física (por ejemplo, intervención cricotiroidea) o el in trusismo en las técnicas de las pro fesiones sanitarias. Atendiendo a los anteriores requisi tos, y con independencia del ampa ro legal en los supuestos que prevé el Real Decreto 230/2017, la conducta realizada por los NC3 podría quedar amparada, convenientemente valo rada por los tribunales y para el caso concreto, en los supuestos de exigen cia de responsabilidad penal, como un caso de situación de necesidad amparado por el derecho que le exi miría de la misma. En la esencia de la situación de nece sidad, el mal no ha de ser evitable por un procedimiento menos perjudicial, ilícito o lícito. CONCLUSIONES • El TCCC ha revelado que la adecua da atención por parte del personal militar debidamente adiestrado au menta de modo considerable las posibilidades de supervivencia del herido en combate, como ha puesto de relieve la evidencia científica. • Para que alcance su máxima efica cia se debe contar con un personal militar altamente cualificado, así como con formadores previamen te adiestrados y acreditados por la NAEMT. Para ello, no se excluye la posibilidad de convenir instrumen tos jurídicos de colaboración entre regulación legal expuesta y la doc trina del estado de necesidad ex culpante descrito en las páginas que preceden. • La normativa que regula las com petencias sobre las profesiones sanitarias debería ser interpretada, a salvo la opinión de los órganos de control judicial sobre esta ma teria, en el sentido más favorable para poder capacitar a ese perso nal sanitario militar (no facultativo), y ajeno a su regulación, de manera que permita dotarle de las habili dades adecuadas y que redundan, en última instancia, en las mejor asistencia al herido en combate y la salvaguarda de su vida en ausencia de facultativos adecuados en am biente hostil. NOTAS 1. Entre la doctrina que cita la misma puede verse ampliamente a Bukows ki, C.W.: The Platinum 10: 2nd BCT, 101st Airborne improves medical training to help save lives. Infan try Magazine, july-august 2006; Tarpey, M.J.: «Tacticcal Combat Casualty Care in Operation Iraqui Freedom». Army Medical Depart ment Journal,june2005; DeLoren zo R.A.: «91W: Force XXI Combat Medic. Army Medical Department Journal», december 1999; Butler, F.K. Jr.: «Tactical Combat Casualty Care in Special Operations», Mili tary Medicine, 161; 1996.■