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Un nuevo estándar de oro para el manejo de emergencia de las vías respiratorias
Un ensayo codirigido por la facultad de medicina de emergencia de CU arrojó resultados convincentes al comparar video versus laringoscopia directa para la intubación traqueal de emergencia.
4 minutos de lectura
Escrito por Colleen Miracle el 10 de julio de 2023
Para los pacientes con insuficiencia respiratoria grave, la intubación traqueal es un procedimiento que salva vidas. Los proveedores de atención médica realizan la intubación en entornos de cuidados intensivos utilizando uno de dos dispositivos: laringoscopios directos o de video.
El Grupo de Investigación de Atención Clínica Pragmática (PCCRG) tenía como objetivo averiguar qué método de intubación ofrecía mejores resultados para los pacientes en estado crítico. Para responder a la pregunta, PCCRG, que está compuesto por investigadores de 17 departamentos de emergencia y unidades de cuidados intensivos en los Estados Unidos, realizó el ensayo DirEct versus VIdeo LaryngosCopE (DEVICE), que fue financiado por la Agencia de Salud de Defensa. PCCRG es un socio de investigación militar de larga data y está compuesto por expertos en ensayos clínicos.
El investigador del PCCRG, Adit Ginde, MD, profesor de medicina de emergencia en la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado e investigador principal del Programa de Investigación de Vías Aéreas, Traumatismos, Lesiones Pulmonares y Sepsis (ATLAS) de CU, codirigió el diseño del ensayo y estableció el CU Anschutz Medical Campus como el sitio principal en la financiación del estudio en colaboración con el Centro de Medicina de Combate e Investigación del Campo de Batalla (COMBAT) de CU.
“Este es un trabajo que cambia la práctica de los médicos de urgencias y los intensivistas, que puede aplicarse directamente al entorno militar, incluidos los médicos de combate”, dice Ginde. “El ejército de los EE. UU. tenía una pregunta urgente sobre la optimización del manejo de las vías respiratorias de emergencia y nuestro equipo de PCCRG pudo diseñar, completar y publicar rápidamente un ensayo clínico de alta calidad para satisfacer esta necesidad”.
El ensayo fue publicado en el New England Journal of Medicine este junio.
La tecnología sube el listón
DEVICE fue un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico en adultos en estado crítico para comparar el éxito del primer paso durante la intubación endotraqueal entre laringoscopios directos y video.
El método de laringoscopio directo es un enfoque más manual en el que el médico coloca el tubo mirando dentro de la boca durante la colocación. Si bien el enfoque directo sigue siendo efectivo, el video brinda una mejor vista para pasar el tubo, dice Ginde.
“El hilo común en nuestro trabajo para PCCRG es responder preguntas clínicas candentes, a menudo cuando hay variabilidad en la práctica y no hay evidencia clara de cuál es el mejor enfoque”, dice Ginde.
Entre 1.417 pacientes, la intubación exitosa en el primer intento ocurrió en 600 de los 705 pacientes (85,1 %) en el grupo de videolaringoscopio y en 504 de los 712 pacientes (70,8 %) en el grupo de laringoscopio directo. La junta de seguimiento del estudio independiente detuvo el ensayo antes de tiempo debido a la clara superioridad de la videolaringoscopia.
“Los resultados son inequívocos”, dice Ginde. “El videolaringoscopio ahora es claramente el estándar de oro de la práctica para la intubación traqueal de emergencia. Estos resultados están cambiando la práctica porque el 80% de las intubaciones traqueales en todo el mundo todavía usan laringoscopios directos”.
Implicaciones para el ejército y más allá
Si bien los resultados muestran claramente que el videolaringoscopio es el nuevo punto de referencia para el éxito de este procedimiento crítico, quedan dudas sobre la capacitación y la implementación.
El método directo sigue siendo una habilidad importante que deben aprender los médicos, según Ginde. Los médicos pueden aprender ambos métodos en caso de que el método de video falle por algún motivo, como un mal funcionamiento poco común en la luz de video, la batería o el líquido que oscurece la cámara, pero el método directo se puede realizar con un videolaringoscopio.
El investigador militar principal del ensayo, LTC Steven Schauer, DO, MS, RDMS, colaborador del CU Center for COMBAT Research, espera con ansias las implicaciones para las fuerzas armadas.
“El ejército todavía se basa principalmente en la laringoscopia directa”, dice. “Esta prueba proporciona los datos sólidos que necesitamos para llevar la tecnología de video a todos los espacios médicos en el campo de batalla. El desafío principal es el costo, por lo que, en el futuro, necesitaríamos sistemas de video de menor costo y aptos para uso militar que podamos comprar para un uso generalizado”.
"Queremos que estos ensayos sean informativos y se traduzcan en prácticas militares y civiles, todo con el objetivo de mejorar los resultados de los pacientes".
A través del Centro de Investigación COMBAT, Schauer trabajó con la Agencia de Salud de Defensa y el Ala Médica 59 (Fuerza Aérea de EE. UU.) para completar la prueba con Ginde y el equipo PCCRG. El Center for COMBAT Research trabaja con organizaciones asociadas militares, como 59th Medical Wing, para cambiar las pautas de práctica clínica en la práctica militar, que se traducen en capacitación de médicos y médicos de combate.
“Esta colaboración es un ejemplo perfecto de lo que el centro pretende abordar; resolviendo los desafíos clínicos más difíciles de las fuerzas armadas y salvando vidas en el campo de batalla y en el hogar”, dice Vik Bebarta, MD, profesor de medicina de emergencia y director del Center for COMBAT Research. “Ya estamos trabajando con la DHA para complementar los resultados del estudio en las guías de práctica clínica militar y los comandos operativos combatientes para actualizar los estándares de entrenamiento y la planificación logística”.
Ginde atribuye los rápidos resultados de la prueba a la colaboración entre la red PCCRG, incluidos colaboradores clave en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, socios militares, instituciones universitarias y el Centro de Investigación COMBAT. “Completamos el mayor ensayo clínico de vías respiratorias agudas jamás realizado en solo ocho meses, que fue una velocidad impresionante”, dice. “Los ensayos clínicos a menudo tardan de 3 a 5 años en completarse. Nos enfocamos en una pregunta clave y obtuvimos resultados procesables. Queremos que estos ensayos sean informativos y se traduzcan en prácticas militares y civiles, todo con el objetivo de mejorar los resultados de los pacientes”.
Temas: ATLAS, COMBATE
A New Gold Standard for Emergency Airway Management
A trial co-led by CU emergency medicine faculty yielded compelling results comparing video versus direct laryngoscopy for emergency tracheal intubation.
4 minute read
Written by Colleen Miracle on July 10, 2023
For patients with severe respiratory failure, tracheal intubation is a life-saving procedure. Health care providers perform intubation in critical care settings using one of two devices: direct or video laryngoscopes.
The Pragmatic Clinical Care Research Group (PCCRG) aimed to find out which method of intubation offered better outcomes for critically ill patients. To answer the question, PCCRG, which is comprised of researchers from 17 emergency departments and intensive care units across the United States, conducted the DirEct versus VIdeo LaryngosCopE (DEVICE) trial, which was funded by the Defense Health Agency. PCCRG is a long-standing military research partner and is comprised of clinical trial experts.
PCCRG investigator Adit Ginde, MD, professor of emergency medicine in the University of Colorado School of Medicine and principal investigator of the CU Airway, Trauma, Lung injury, and Sepsis (ATLAS) Research Program co-led the trial design and established the CU Anschutz Medical Campus as the lead site in funding the study in collaboration with the CU Center for Combat Medicine and Battlefield (COMBAT) Research.
“This is practice-changing work for emergency medicine physicians and intensivists, which can apply directly to the military setting including combat medics,” says Ginde. “The U.S. military had an urgent question on optimizing emergency airway management and our PCCRG team was able to quickly design, complete, and publish a high-quality clinical trial to meet this need.”
The trial was published in the New England Journal of Medicine this June.
Technology raises the bar
DEVICE was a multicenter randomized clinical trial in critically ill adults to compare first-pass success during endotracheal intubation between direct and video laryngoscopes.
The direct-laryngoscope method is a more manual approach where the physician places the tube by peeking into the mouth during placement. While the direct approach is still effective, video gives a better view to passing the tube, Ginde says.
“The common thread in our work for PCCRG is to answer burning clinical questions, often when there is variability in practice and no clear evidence for which approach is best,” says Ginde.
Among 1,417 patients, successful intubation on the first attempt occurred in 600 of the 705 patients (85.1%) in the video-laryngoscope group and in 504 of the 712 patients (70.8%) in the direct-laryngoscope group. The trial was stopped early by the independent study monitoring board because of clear superiority of video laryngoscopy.
“The results are unambiguous,” Ginde says. “The video-laryngoscope is now clearly now the gold standard of practice for emergency tracheal intubation. These results are practice-changing because 80% of tracheal intubations worldwide still use direct laryngoscopes.”
Implications for military and beyond
While the results are clear that video-laryngoscope is the new benchmark for success for this critical procedure, questions remain about training and implementation.
The direct method is still an important skill for physicians to learn, according to Ginde. Physicians can learn both methods in case the video method fails for any reason, like a rare malfunction in the video light or battery or fluid that obscures the camera, but the direct method can be done using a video laryngoscope.
The trial’s lead military investigator, LTC Steven Schauer, DO, MS, RDMS, collaborator for the CU Center for COMBAT Research, looks forward to implications for the military.
“The military still primarily relies on direct laryngoscopy,” he says. “This trial provides the strong data we need to push the video technology out to every medical space on the battlefield. The primary challenge is the cost, so moving forward, we’d need lower cost, military-ready video systems we can purchase for widespread use.”
"We want these trials to be informative and translate to military and civilian practices, all with the goal of improving patient outcomes.”
Through the Center for COMBAT Research, Schauer worked with the Defense Health Agency and the 59th Medical Wing (U.S. Air Force) to complete the trial with Ginde and the PCCRG team. The Center for COMBAT Research works with military partner organizations, like the 59th Medical Wing, to change clinical practice guidelines in military practice, which translate to physician and combat medic training.
“This collaboration is a perfect example of what the center aims to address; solving the military’s toughest clinical challenges and saving lives on the battlefield and at home, ” says Vik Bebarta, MD, professor of emergency medicine and director for the Center for COMBAT Research. “We are already working with the DHA to implement the results of the study in the military clinical practice guidelines and operational combatant commands to update training standards and logistical planning.”
Ginde attributes the trial’s rapid results to the collaboration between the PCCRG network including key collaborators at Vanderbilt University Medical Center, military partners, university institutions, and the Center for COMBAT Research. “We completed the largest acute airway clinical trial ever conducted in just eight months, which was breathtaking speed,” he says. “Clinical trials often take 3 to 5 years to complete. We were focused on a key question and delivered actionable results. We want these trials to be informative and translate to military and civilian practices, all with the goal of improving patient outcomes.”
Topics: ATLAS, COMBAT