Antecedentes: Ha habido muchos ensayos en el escritorio de mi computadora esperando mi revisión, pero como muchos de ustedes, el tiempo ha sido escaso debido al trabajo clínico y los crecientes casos de COVID-19 donde trabajo. Pensé que podría ser más efectivo brindarles las Notas del Acantilado más destacadas de cada uno, ya que el tiempo para inmersiones profundas sigue siendo difícil de alcanzar. Como siempre, les insto a que lean cada uno de los artículos ustedes mismos y saquen sus propias conclusiones.
Hasta ahora durante la pandemia, ha habido pocas opciones de tratamiento disponibles para controlar el COVID-19. Muchos médicos han estado utilizando medicamentos reutilizados con escasos datos, así como otras intervenciones no farmacológicas. Analicemos algunos datos recientes detrás de estas intervenciones.
SOLIDARIDAD DE LA OMS Resultados provisionales [1 ]
Pregunta clínica: ¿El uso de remdesivir reduce la mortalidad en pacientes hospitalizados con COVID-19? (Los autores también analizaron la hidroxicloroquina, lopinavir y el interferón-B1a en este ensayo, pero nos centraremos únicamente en remdesivir)
Los grupos de expertos de la OMS llevaron a cabo un gran ensayo clínico multinacional, abierto y aleatorizado de cuatro medicamentos: remdesivir, hidroxicloroquina, lopinavir e interferón-B1a. El análisis principal analizó la mortalidad hospitalaria. Se aleatorizaron 405 hospitales en 30 países con 11.266 adultos. Nos centraremos específicamente en remdesivir en esta publicación. 2750 pacientes asignados a remdesivir y 2708 pacientes en el grupo de control. No se utilizó ningún placebo en este ensayo. La dosis de Remdesivir fue de 200 mg el día 1 y luego de 100 mg durante los siguientes 9 días (10 días en total).
Resultados:
- Mortalidad intrahospitalaria:
- Remdesivir: 11,0%
- Control: 11,2%
- Tasa de mortalidad por remdesivir: 0,95; IC del 95%: 0,81 a 1,11; p = 0,50
Discusión:
- Esta fue una prueba adaptativa, por lo que se pudieron eliminar los medicamentos inútiles. Finalmente se abandonaron la hidroxicloroquina y el lopinavir.
- Ninguno de los 4 medicamentos en este ensayo redujo la mortalidad, el inicio de la ventilación y la duración de la hospitalización.
- Este análisis intermedio es sólo ≈75% de la población de estudio y tendremos que esperar por el resto de los resultados.
- Al observar todos los ECA sobre Remdesivir, parece haber una población de nicho donde remdesivir tiene su efecto... pacientes con bajo flujo de O2.
Conclusión del autor: “Estos regímenes de Remdesivir, hidroxicloroquina, lopinavir e interferón parecieron tener poco o ningún efecto sobre los hospitalizados por COVID-19, como lo indican la mortalidad general, el inicio de la ventilación y la duración de la estancia hospitalaria. Los hallazgos de mortalidad contienen la mayor parte de la evidencia aleatoria sobre Remdesivir e Interferón y son consistentes con los metanálisis de mortalidad en todos los ensayos importantes”.
Punto clínico para recordar: lo he dicho antes y lo diré de nuevo... remdesivir es un medicamento que busca una enfermedad y, en el mejor de los casos, es un Tamiflu costoso, que funciona solo en un grupo selecto de pacientes para reducir los síntomas, sin tener ningún efecto sobre mortalidad y posibles efectos secundarios.
Ensayo PLACIDO [2]
Pregunta clínica: ¿Es el plasma de convaleciente + atención estándar más eficaz que la atención estándar sola en pacientes con COVID-19 moderado?
Se trata de un ensayo controlado aleatorio multicéntrico, de fase II, de brazos paralelos y abierto que investiga la eficacia del plasma de convalecientes para tratar la COVID-19 moderada en 464 adultos en 39 hospitales de la India.
La COVID-19 moderada se definió como una relación PaO2/FiO2 entre 200 y 300 mm Hg o una frecuencia respiratoria >24/min con una saturación de oxígeno < 93 % en aire ambiente. Los pacientes fueron asignados al azar a dos dosis de 200 ml de plasma convaleciente (PC), transfundidos con 24 horas de diferencia + atención estándar (SC) frente a atención estándar sola. El resultado principal del ensayo fue una combinación de progresión de la enfermedad grave (PaO2/FiO2 <100 mmHg) o mortalidad por todas las causas a los 28 días posteriores a la inscripción.
Resultados:
- Progresión a enfermedad grave o mortalidad por todas las causas a los 28 días:
- PC + SC: 19%
- SC solo: 18%
- Diferencia de riesgo 0,008; IC del 95%: -0,62 a 0,078
- Índice de riesgo: 1,04; IC del 95%: 0,71 a 1,54
- Mortalidad a los 28d:
- PC + SC: 15%
- SC solo: 14%
- RR 1,04; IC del 95%: 0,66 a 1,63
Discusión:
- Aunque este fue un estudio negativo, el nivel de anticuerpos neutralizantes antivirales fue bastante bajo en este ensayo. La evidencia anterior del Programa de Acceso Ampliado de EE. UU . demostró que los títulos más altos son más efectivos que los títulos más bajos.
- Los criterios de exclusión importantes fueron pacientes en estado crítico con PaO2/FiO2 <200 mmHg o shock (que requieren vasopresores para mantener una PAM de ≥65 mmHg o una PAM de <65 mmHg)
- Estudio con poco poder estadístico y, por lo tanto, tome los resultados con precaución.
- Debido a que se trata de un ensayo abierto, los médicos tratantes podrían haber tenido sesgos al informar. Por ejemplo, no hay diferencias en los resultados objetivos de la muerte, pero sí una mayor resolución de los síntomas subjetivos como dificultad para respirar y fatiga.
Conclusión del autor: “El plasma convaleciente no se asoció con una reducción en la progresión a COVID-19 grave ni con la mortalidad por todas las causas. Este ensayo tiene una alta generalización y se aproxima al uso de plasma convaleciente en entornos de la vida real con capacidad de laboratorio limitada. La medición a priori de los títulos de anticuerpos neutralizantes en donantes y participantes podría aclarar aún más el papel del plasma convaleciente en el tratamiento de la COVID-19”.
Punto clínico para recordar: Desafortunadamente, este ensayo no nos ayuda mucho sobre la efectividad de la terapia de convalecencia en COVID-19; sin embargo, es el nivel más alto de evidencia que tenemos hasta la fecha. A pesar de ser un ensayo negativo, no tiene suficiente poder estadístico y, lo más importante, los niveles de títulos de anticuerpos neutralizantes eran bajos.
HESA-COVID [3]:
Pregunta clínica: En pacientes con COVID-19 grave, ¿la enoxaparina terapéutica o la tromboprofilaxis anticoagulante estándar mejoran el intercambio de gases con el tiempo?
Este fue un estudio de fase II, aleatorizado y abierto, en el que los pacientes con COVID-19 que requerían ventilación mecánica recibieron enoxaparina terapéutica o tromboprofilaxis anticoagulante estándar. Los autores evaluaron el intercambio de gases a lo largo del tiempo mediante una relación de PaO2/FiO2 al inicio, 7 y 14 días después de la aleatorización en 20 pacientes.
Resultados:
- Relación PaO2/FiO2 a lo largo del tiempo:
- AC terapéutica:
- Línea de base: 163
- 7d: 209
- 14d: 261
- AC profiláctica:
- Línea de base: 184
- 7d: 168
- 14d: 195
- Los pacientes que recibieron AC terapéutica tuvieron una mayor proporción de liberación exitosa de la ventilación mecánica (HR 4,0; IC del 95 %: 1,035 a 15,053; p = 0,031) y más días sin ventilador (15 días frente a 0 días) en comparación con AC profiláctica.
- No hay hemorragia importante en ninguno de los grupos.
- AC terapéutica:
Discusión:
- Un ensayo observacional anterior de 2.773 pacientes con COVID-19 mostró una asociación con mejores resultados de mortalidad en pacientes que requerían ventilación mecánica invasiva cuando se usaba AC terapéutica en lugar de ninguna anticoagulación.
- No hubo diferencias en la mortalidad a los 28 días y la mortalidad hospitalaria entre los grupos; sin embargo, hubo una tendencia hacia mejores resultados con la AC terapéutica (mortalidad a los 28 días del 10 % frente al 30 % y mortalidad hospitalaria del 20 % frente al 50 %) en comparación con la AC profiláctica.
- El pequeño ensayo de un solo centro hace que el ensayo tenga poco poder estadístico para evaluar las diferencias en la mortalidad entre dos grupos.
Conclusión del autor: "La enoxaparina terapéutica mejora el intercambio de gases y disminuye la necesidad de ventilación mecánica en casos graves de COVID-19".
Punto clínico para recordar: En este pequeño ensayo, los pacientes con COVID-19 que recibían ventilación mecánica mejoraron el intercambio de gases con el tiempo, disminuyeron los niveles de dímero D y tuvieron una mayor proporción de liberación exitosa de la ventilación mecánica cuando fueron tratados con enoxaparina terapéutica en comparación con la anticoagulación profiláctica. . Debido al pequeño tamaño del ensayo, se necesitan datos adicionales para guiar el tratamiento.
Revisión de estrategias de manejo y disfunción de órganos relacionadas con COVID-19 [4 ]
Hasta el momento, los resultados de los ensayos aún no han establecido bien el apoyo óptimo a los órganos y las terapias complementarias para la COVID-19. Los autores de este artículo hicieron una revisión de la fisiopatología y las estrategias de manejo relevantes para pacientes críticamente enfermos con COVID-19 radicados fuera del Reino Unido. De los cientos de artículos que he leído sobre COVID-19, esta es una de las mejores reseñas que he leído hasta la fecha.
3 fases del COVID-19
- Período de incubación medio: 4 días (rango de 2 a 7 días)
- Tiempo medio desde la aparición de los síntomas hasta el ingreso hospitalario: 7 días (rango de 4 a 8 días)
- Tiempo medio desde la aparición de los síntomas hasta el desarrollo del SDRA: 8 días (rango de 6 a 12 días)
Sistema respiratorio
- Aunque la validez de los fenotipos respiratorios en COVID-19 es ampliamente debatida, es importante recordar que el SDRA no es un diagnóstico distinto sino un síndrome con varios subfenotipos y diferentes etiologías. Además, los fenotipos de tipo L y H no representan entidades discretas sino más bien dos extremos de un continuo de enfermedad.
- Fenotipo L: reclutamiento alveolar limitado
- PEEP inferior de 5 a 10 cmH20
- Vasodilatadores pulmonares inhalados
- Posicionamiento temprano en decúbito prono
- Objetivos de TV estándar: 6 a 8 ml/kg
- Fenotipo H: reclutamiento alveolar
- PEEP más alta de 10 a 15 cmH20
- Posicionamiento boca abajo
- Presión de meseta <30 cmH20
- TV 6 ml/kg
Sistema Neurológico:
- Los síntomas neurológicos ocurren hasta en ≈37% de los pacientes.
- Para la mayoría de las emergencias neurológicas, el tratamiento es de apoyo.
- Centrándose en el intercambio de gases y la optimización de la presión arterial para limitar la lesión cerebral secundaria
- Los desafíos a la sedación también son un problema:
- Dosis más altas de propofol pueden causar hipertrigliceridemia
- Los medicamentos sedantes complementarios recomendados incluyen agonistas alfa-2, benzodiazepinas o ketamina.
Sistema hematológico:
- Existe un creciente conjunto de pruebas que sugieren un aumento de la carga de trombos microvasculares y macrovasculares en la COVID-19 con una incidencia que supera la observada en pacientes con SDRA grave no relacionados con la COVID-19.
- Mi recomendación: actualmente administrar anticoagulación terapéutica a cualquier paciente que requiera ventilación mecánica invasiva sin mayor riesgo de sangrado.
- Los agentes antiplaquetarios pueden tener un papel en la trombosis microvascular pulmonar relacionada con el SDRA, tienen plausibilidad biológica, pero falta evidencia sólida en este momento (SALIM: actualmente estoy administrando 81 mg de AAS a cualquier paciente admitido en la UCI).
Referencias:
- Consorcio de Ensayos Solidarios de la OMS. Medicamentos antivirales reutilizados para COVID-19: resultados provisionales del ensayo SOLIDARIDAD DE LA OMS. MedRxiv 2020. [ Preimpresión ]
- Agarwal A et al. Plasma de convaleciente en el tratamiento de la COVID-19 moderada en adultos en la India: ensayo controlado aleatorio multicéntrico de fase II abierto (ensayo PLACID). BMJ 2020. PMID: 33093056
- Lemos ACB et al. Anticoagulación terapéutica versus profiláctica para COVID-19 grave: un ensayo clínico aleatorizado de fase II (HESACOVID). Trombo Res 2020. PMID: 32977137
- Sherren PB et al. Estrategias de manejo y disfunción de órganos relacionadas con COVID-19 en la unidad de cuidados intensivos: una revisión narrativa. Hno. J Anaesth 2020. PMID: 32988604
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación Una actualización de COVID-19 muy retrasada apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
