Acetaminofén frente a diclofenaco frente a combinación para el dolor agudo por MSK

Antecedentes: Las lesiones musculoesqueléticas menores, agudas (es decir, que no son fracturas ni dislocaciones) se observan con frecuencia en el Departamento de Emergencias. Además de descartar una lesión más grave, el tratamiento suele centrarse en aliviar o mitigar el dolor. Aunque existen muchos agentes analgésicos, para esta indicación se utilizan habitualmente paracetamol y antiinflamatorios no esteroides (AINE). Ambos tienen importantes efectos secundarios o posibles eventos adversos que deben tenerse en cuenta al prescribirlos. Por último, no está claro si la combinación de las dos clases de medicamentos es beneficiosa.

Pregunta clínica: ¿El paracetamol solo no es inferior al diclofenaco o a la combinación de diclofenaco y paracetamol en el tratamiento del dolor musculoesquelético agudo en traumatismos?

Artículo: Ridderikhof ML et al. Acetaminofén o fármacos antiinflamatorios no esteroides en el trauma musculoesquelético agudo: un ensayo clínico multicéntrico, doble ciego, aleatorizado. Ann Emerg Med 2017. PMID: 29033294

Población: Pacientes mayores de 18 años que acuden a 2 hospitales universitarios, un centro de atención de urgencia y 2 consultorios generales en los Países Bajos con traumatismo musculoesquelético menor no penetrante en las extremidades ocurrido dentro de las 48 horas posteriores a la presentación.

Intervención: aleatorización 1:1:1 a paracetamol 4000 mg/día, diclofenaco 150 mg/día o paracetamol 4000 mg/día + diclofenaco 150 mg/día

Resultados:

Primario: diferencias entre grupos en las puntuaciones de dolor en la escala de calificación numérica (NRS) en reposo y con movimiento a los 90 minutos en comparación con la puntuación de dolor inicial (margen de no inferioridad de 0,75 puntos NRS)
Secundario: Diferencias en las puntuaciones de dolor a los 30 y 60 minutos en comparación con el valor inicial y el dolor durante 3 días consecutivos.

Diseño: ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado de no inferioridad.

Excluidos: tratamiento analgésico previo por la misma lesión, lesión autoinfligida, presencia de una herida, dislocación articular o múltiples lesiones, presencia de una fractura, uso diario de un AINE o paracetamol, embarazo conocido, hemorragia o perforación gastrointestinal previa, estado activo/ ulceración o hemorragia péptica recurrente, antecedentes de exacerbación del asma después del uso de AINE o ácido acetilsalicílico, insuficiencia cardíaca grave, cirrosis hepática, insuficiencia renal grave, deterioro físico, visual o cognitivo o no habla holandés.

Resultados primarios:

547 pacientes aleatorizados en forma 1:1:1
19 pacientes excluidos después de la aleatorización (principalmente debido a fracturas)
20 pacientes con resultado primario desconocido (equilibrado uniformemente entre grupos)
Las puntuaciones de dolor disminuyeron en todos los grupos después de la administración de medicamentos

Hallazgos críticos:

Diferencias entre grupos en NRS a los 90 minutos (resultado primario)
- No hay diferencias clínicamente significativas en la reducción del dolor.
- Todas las diferencias en el alivio del dolor son menores que el margen de no inferioridad.
Diferencias entre grupos en NRS a los 30 y 60 minutos (resultado secundario)
- No hay diferencias significativas entre los grupos.
No hubo diferencias entre los grupos en las puntuaciones de dolor el día 1 o el día 3 (resultado secundario)
No hay diferencias significativas en la satisfacción del paciente.

Fortalezas:

El estudio plantea una pregunta clínicamente importante con evidencia actual limitada de alta calidad
Estudio multicéntrico con múltiples tipos de lesiones.
Diseño de doble simulación: todos los grupos recibieron dos juegos de píldoras para tomar con píldoras de placebo idénticas en lugar de medicamentos activos.
Los pacientes, el personal sanitario y los evaluadores de resultados estaban cegados a la intervención.
Margen de no inferioridad establecido por debajo del cambio NRS clínicamente significativo para garantizar que omitir una diferencia menor no sea clínicamente relevante
Se realizaron análisis por intención de tratar y por protocolo (sin diferencias en ninguno de los análisis)
La pérdida durante el seguimiento del resultado primario fue baja

Limitaciones:

- Larga lista de criterios de exclusión que dificultan la aplicación de los resultados a la práctica diaria
- Más de la mitad de los pacientes seleccionados se negaron a participar en el estudio.
- No hay una delimitación en este estudio de cuántos pacientes se presentaron entre las horas 0 y 24 o más allá de las 24 horas (aunque todos se presentaron dentro de las 48 horas posteriores a la lesión). Estudios anteriores han demostrado que el tratamiento combinado puede ser más eficaz en < 24 horas.
- El estudio recopiló pacientes tanto en urgencias como en entornos ambulatorios, pero no especificó cuántos pacientes en cada entorno. No está claro si las presentaciones en atención primaria se pueden generalizar a las presentaciones en el servicio de urgencias.
- La pérdida durante el seguimiento en la fase 2 del estudio (resultados en los días 1 y 3) fue del 15 %
- El estudio no tuvo suficiente poder estadístico para detectar diferencias en las reacciones adversas y una de las principales reacciones adversas (malestar gastrointestinal con los AINE) se mitigó mediante la adición de un IBP.

Otros asuntos:

El diclofenaco no se usa ampliamente en los EE. UU. debido a que requiere receta médica. Sin embargo, estudios anteriores no han demostrado una diferencia significativa entre diclofenaco e ibuprofeno en la eficacia analgésica.

Conclusiones de los autores:

"El tratamiento del dolor con paracetamol no fue inferior al de diclofenaco o la combinación de paracetamol y diclofenaco en traumatismos musculoesqueléticos menores agudos de las extremidades, tanto en reposo como con movimiento".

Nuestras conclusiones: Estamos de acuerdo con las conclusiones del autor. El paracetamol parece no ser inferior tanto al diclofenaco como a una combinación de diclofenaco y paracetamol en el tratamiento del dolor musculoesquelético leve agudo.

Potencial de impacto en la práctica actual: Según estos datos, no parece haber ningún beneficio al agregar diclofenaco al paracetamol en el tratamiento del dolor musculoesquelético agudo. Si bien este estudio no puede hablar del riesgo de eventos adversos del diclofenaco, su adición, basada en estos datos, solo expondría al paciente a daños sin beneficio adicional. A pesar de estos hallazgos, no recomendamos enfáticamente el uso del tratamiento combinado, ya que sería útil realizar más ensayos prospectivos de gran tamaño para analizar la utilidad del tratamiento combinado.

Conclusión: La adición rutinaria de diclofenaco al paracetamol en el tratamiento del dolor musculoesquelético leve agudo no parece conducir a mejores beneficios analgésicos a corto plazo.

Comentario experto: Sergey Motov, MD

Mi opinión: ensayo de no inferioridad muy bien realizado que demostró la falta de diferencias analgésicas apreciables entre el grupo apap, el grupo diclofenaco y el grupo combinado.

Si bien, como usted mencionó, este estudio exige abandonar la prescripción rutinaria de la combinación de apap/aine para el dolor MSK agudo menor en el servicio de urgencias, se justifican más ensayos aleatorios para evaluar la superioridad analgésica de las combinaciones de apap/ibuprofeno para la analgesia a corto plazo en el servicio de urgencias. y al alta.

No deseche esta valiosa combinación analgésica por el momento en el servicio de urgencias, ya que hay datos que respaldan claramente su uso para el dolor dental, pediátrico y postoperatorio agudo.

Aquí hay algunas ideas específicas sobre la metodología y los resultados del Dr. Motov:

Me gusta la forma en que ha presentado el estudio y estoy de acuerdo con su conclusión y su conclusión. En cuanto a las implicaciones para la práctica actual, aquí hay algunas cosas que me gustaría señalar:

1. Para clasificar lesiones menores mediante NRS, el rango ampliamente aceptable es 1-3 o 1-4. Los pacientes del estudio tuvieron un NRS promedio de 4,5 en reposo y 7,35 en movimiento, lo cual no es menor.

2. Los criterios de inclusión establecieron que los pacientes sufrieron lesiones dentro de las 48 horas posteriores a su presentación en el servicio de urgencias: desde una perspectiva farmacológica, las combinaciones de AINE y AINE/APAP son mejores para aliviar el dolor en el período de dolor agudo inmediato de 0 a 24 horas. No está claro cuántos pacientes acudieron al servicio de urgencias durante este período de tiempo. Es posible que a las 48 h APAP pueda tener una eficacia analgésica similar a la combinada.

3. El cambio en la puntuación del dolor en tres grupos en reposo y en movimiento es clínicamente tan insignificante y el NNT bastante grande que los autores deberían haber concluido que a pesar de la no inferioridad demostrada (que por cierto se hizo perfectamente) ninguno de los brazos proporcionó un cambio clínicamente significativo en la puntuación de dolor en pacientes con dolor MSK agudo MODERADO.

4. Es de destacar que tanto APAP como Diclofenaco se dosificaron por encima de su techo analgésico y, aun así, todavía no proporcionaron una respuesta analgésica clínicamente significativa.

5. No tiene potencia suficiente para los efectos secundarios, pero no creo que 4 g cada 6 horas x 3 días sea una práctica de rutina en los servicios de urgencias para el dolor leve de MSK.

6. Si bien estoy de acuerdo en que el diclofenaco es similar al ibuprofeno, sería interesante ver un estudio similar con ibuprofeno.

7. Los datos de varias revisiones Cochrane con respecto a la combinación de apap/ibuprofeno demuestran la superioridad de los analgésicos sobre apap solo:

Publicación revisada por pares por: Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie )

La publicación Acetaminofén versus diclofenaco versus combo para el dolor agudo por MSK apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .

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