Estamos muy emocionados este mes de presentarles nuestro segundo Global Journal Club, organizado conjuntamente por el equipo de ALiEM y el consejo editorial de Annals of Emergency Medicine . ¡Este mes vamos a cambiar las cosas! Hoy, a principios de semana, les brindaremos a ustedes, nuestros lectores, una viñeta clínica y preguntas relacionadas del club de revistas. La discusión se llevará a cabo de forma asincrónica desde hoy hasta el jueves (durante 4 días). Responda mediante un comentario en el blog a continuación o tuitee ( #ALiEMJC ).
El miércoles 22 de enero de 2014 a las 11 a. m. PST (2 p. m. EST), organizaremos un Hangout en vivo de Google de 30 minutos con los Dres. Jeff Perry e Ian Stiell . El vídeo se incrustará en esta página. Durante este período, podrá twittear utilizando el hashtag #ALiEMJC y publicar comentarios en la sección de comentarios del blog a continuación.
Viñeta clínica
Son las 8 de la noche de un miércoles. Su turno termina en dos horas y recién está comenzando la segunda mitad de su turno en el área de atención rápida.
Su siguiente paciente es una mujer de 24 años con dolor de cabeza.
Ella revela que tuvo el peor dolor de cabeza de su vida hace aproximadamente 3 horas. Su marido explica que ella no es "quejosa" y que está bastante preocupado porque el dolor de cabeza se produjo con bastante rapidez y alcanzó su punto máximo una hora después de su aparición. No suele tener dolores de cabeza. En el servicio de urgencias, vomitó una vez. Está afebril, de apariencia no tóxica y, aunque se queja de dolor leve en el cuello, no se nota ninguna rigidez nucal franca. Tiene fotofobia y fonofobia leves, pero no hay déficits neurológicos focales cuando la examina.
Ella se siente muy aliviada al ver que usted es empático con sus preocupaciones y rápidamente organiza una tomografía computarizada para descartar una hemorragia subaracnoidea (HSA). Mientras tanto, también le proporcionas analgésicos y un antiemético.
El residente de radiología de segundo año de guardia lee la tomografía computarizada de 64 cortes como negativa para HSA. Justo cuando está a punto de dar su consentimiento al paciente para una punción lumbar (LP), un residente senior del departamento le pregunta: “¿No hubo un estudio de Perry et al. ¿Eso sugirió que ya no necesitas hacer un LP? ¿No se puede simplemente descartar la HAS con la regla de decisión clínica que propusieron?”
Artículo destacado del Journal Club
Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, Bullard MJ, Hohl CM, Sutherland J, Émond M, Worster A, Lee JS, Mackey D, Pauls M, Lesiuk H, Symington C, Wells GA. Reglas de decisión clínica para descartar hemorragia subaracnoidea en cefalea aguda. JAMA. 25 de septiembre de 2013;310(12):1248-55. PMID de PubMed: 24065011
Hangout en vivo de Google con los autores Dr. Perry y Stiell
Versión de podcast editada de Google Hangout
Abstracto
IMPORTANCIA: Anteriormente se derivaron tres reglas de decisión clínica para identificar pacientes con dolor de cabeza que requerían investigaciones para descartar hemorragia subaracnoidea.
OBJETIVO: Evaluar la precisión, confiabilidad, aceptabilidad y refinamiento potencial (es decir, mejorar la sensibilidad o especificidad) de estas reglas en una nueva cohorte de pacientes con dolor de cabeza.
DISEÑO, AMBIENTE Y PACIENTES: Estudio de cohorte multicéntrico realizado en 10 departamentos de emergencias de atención terciaria canadienses afiliados a universidades desde abril de 2006 hasta julio de 2010. Los pacientes incluidos fueron 2131 adultos con dolor de cabeza que alcanzaba su punto máximo en 1 hora y sin déficits neurológicos. Los médicos completaron formularios de datos después de evaluar a los pacientes elegibles antes de las investigaciones.
PRINCIPALES RESULTADOS Y MEDIDAS:
Hemorragia subaracnoidea, definida como (1) sangre subaracnoidea en una tomografía computarizada; (2) xantocromía en el líquido cefalorraquídeo; o (3) glóbulos rojos en el tubo final de líquido cefalorraquídeo, con hallazgos angiográficos positivos.
RESULTADOS: De los 2131 pacientes inscritos, 132 (6,2%) tuvieron hemorragia subaracnoidea. La regla de decisión que incluía a cualquier persona de 40 años o más, dolor o rigidez en el cuello, pérdida del conocimiento presenciada o inicio durante el esfuerzo tuvo una sensibilidad del 98,5 % (IC del 95 %, 94,6 %-99,6 %) y del 27,5 % (IC del 95 %, 25,6 %-29,5%) especificidad para la hemorragia subaracnoidea. Al agregar “dolor de cabeza en trueno” (es decir, dolor máximo instantáneo) y “flexión limitada del cuello en el examen” se obtuvo la regla Ottawa SAH, con una sensibilidad del 100 % (IC del 95 %, 97,2 %-100,0 %) y del 15,3 % (IC del 95 %, 13,8%-16,9%) especificidad.
CONCLUSIONES Y RELEVANCIA: Entre los pacientes que acudieron al servicio de urgencias con cefalea aguda no traumática que alcanzó su máxima intensidad en 1 hora y que tenían resultados de examen neurológico normales, la Regla Ottawa SAH fue muy sensible para identificar hemorragia subaracnoidea. Estos hallazgos se aplican sólo a pacientes con estas características clínicas específicas y requieren una evaluación adicional en estudios de implementación antes de que la regla se aplique en la atención clínica de rutina.
Tablas notables del artículo (Recuadros 1 y 2)
| Regla 1 | Investigue si se presentan ≥ 1 hallazgo de alto riesgo: 1. Edad ≥ 40 años 2. Dolor o rigidez de cuello 3. Pérdida del conocimiento presenciada 4. Inicio durante el esfuerzo |
| Regla 2 | Investigue si se presentan ≥1 hallazgos de alto riesgo: 1. Edad ≥ 45 años 2. Llegada en ambulancia 3. Vómitos (≥1 episodio) 4. Presión arterial diastólica ≥ 100 mmHg |
| Regla 3 | Se investiga si se presentan ≥1 hallazgos de alto riesgo: 1. Edad 45-55 años 2. Dolor o rigidez de cuello 3. Llegada en ambulancia 4. Presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg |
| Regla SAH de Ottawa |
Para pacientes alertas mayores de 15 años con dolor de cabeza no traumático intenso y nuevo que alcanza su máxima intensidad en 1 hora: Investigar si se presentan ≥1 variables de alto riesgo: No apto para pacientes con déficits neurológicos nuevos, aneurismas previos, HSA, tumores cerebrales o antecedentes de dolores de cabeza recurrentes (≥3 episodios en el transcurso de ≥6 meses) |
Preguntas destacadas para nuestra audiencia
Se seleccionaron dos preguntas de las publicadas en las preguntas del Journal Club de este mes publicadas en Annals of EM [PDF gratuito] y dos preguntas planteadas por el equipo de ALiEM para abordar más cuestiones sobre cómo y SI estos resultados cambian la práctica (es decir, la traducción del conocimiento). Por supuesto, si tienes preguntas adicionales, ¡no dudes en plantearlas!
Anales de preguntas EM
En este artículo, el 26% de los pacientes llegaron en ambulancia, y “llegada en ambulancia” fue una de las 4 variables de la regla 2. La inclusión de esta variable sugiere que los pacientes que llegan en ambulancia tienen mayor riesgo de sufrir hemorragia subaracnoidea.
En algunos entornos, los pacientes que llegan en ambulancia son clasificados automáticamente en camas de mayor gravedad.
- P1: ¿ Cómo podría afectar la ubicación del paciente en el servicio de urgencias cuando lo trata el médico la evaluación que recibe?
- P2: ¿Por qué esto podría ser especialmente importante para los servicios de urgencias que emplean proveedores de nivel medio o pluriempleados residentes para dotar de personal a las áreas de baja agudeza?
Preguntas sobre ALiEM
- P3: En su práctica clínica, ¿qué información proporciona cuando asesora a los pacientes sobre el papel de las punciones lumbares para descartar la HAS?
- P4: En un centro de enseñanza, ¿cómo se integra el aprendizaje con la atención al paciente? ¿Es suficiente la lectura de un residente de radiología de segundo año para descartar HSA en este paciente? ¿Este artículo responde a esta pregunta?
Participe en el club de revistas respondiendo los comentarios del blog de ALiEM a continuación o enviándonos un tweet con el hashtag #ALiEMJC . Al responder, indique la pregunta a la que responde escribiendo Q1, Q2, Q3 o Q4. Por ejemplo:
P4: Nuestras lecturas suelen ser revisadas dos veces por los radiólogos que nos atienden por la mañana.
Nos reservamos el derecho de utilizar todos y cada uno de los tweets de #ALiEMJC y los comentarios a continuación en un comentario para una publicación de Annals of Emergency Medicine como un artículo de conclusión curado para este club de revistas global. Sus comentarios serán atribuidos y le agradecemos de antemano sus contribuciones.
ACTUALIZACIÓN 17/07/14
Las respuestas seleccionadas de los debates en las distintas plataformas se han publicado en Annals of EM : PMID 24951414.
Información del autor
La publicación ALiEM-Annals of EM Journal Club: Regla de decisión clínica para la hemorragia subaracnoidea apareció por primera vez en ALiEM .
