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Traumatismo craneoencefálico en pacientes pediátricos: ¿a la TC o no a la TC?

Josh Easter, MD |

Hemorragia Epidural ExpertPeerReviewStamp2x200 La lesión intracraneal es la principal causa de muerte y discapacidad en los niños. Puede surgir después de una lesión en la cabeza grave, moderada o menor. Los niños con lesiones menores en la cabeza presentan el mayor dilema diagnóstico para los médicos de urgencias, ya que se ven bien, pero un pequeño número desarrollará lesiones intracraneales. La pregunta que surge a menudo en el servicio de urgencias es:

¿A la TC o no a la TC?

¿Qué constituye una lesión menor en la cabeza?

Los niños con lesiones menores en la cabeza tienen puntuaciones ≥13 en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) y demuestran alteraciones mínimas en su estado mental. Básicamente, están alerta e interactivos.

¿Cuáles son los beneficios de la TC?

La TC identifica de forma clara y precisa las lesiones intracraneales. La identificación temprana de lesiones puede reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con la lesión intracraneal. La TC también puede disipar las preocupaciones de los padres y proveedores sobre lesiones no detectadas.

¿Cuáles son las desventajas de la TC?

La TC también expone a los niños a radiaciones nocivas. Una TC de una sola cabeza proporciona entre 10 y 20 mGy de radiación al cerebro, con dosis absorbidas más altas a edades más tempranas. La extrapolación de los datos de la exposición a la radiación asociada con las bombas atómicas detonadas en la Segunda Guerra Mundial sugiere que un niño desarrolla un cáncer mortal por cada 1.500 niños de un año sometidos a tomografías computarizadas de una sola cabeza. 1 Mientras tanto, datos retrospectivos de la exposición a la radiación asociada con las TC en la década de 1980 revelan un riesgo menor: 2-3 TC cerebrales triplican el riesgo de cáncer cerebral de un niño y 5-10 TC cerebrales triplican el riesgo de leucemia de un niño. 2 Existe un efecto dependiente de la dosis: mayores cantidades de exposición a la radiación se asocian con un mayor riesgo de cáncer. Además, el riesgo de cáncer es mayor a edades más jóvenes y en el caso de las mujeres. 3

El cargo promedio por una tomografía computarizada de la cabeza es de $996 y el reembolso promedio proporcionado al hospital es de $231. Estos costos son pequeños en comparación con los costos de otras pruebas u observación de pacientes en el servicio de urgencias. Sin embargo, en conjunto, estos costos pueden llegar a ser sustanciales.

Identificación de pacientes de BAJO RIESGO (NO necesita TC)

Las reglas de decisión clínica identifican a los pacientes que tienen un riesgo extremadamente bajo de sufrir lesiones intracraneales que requieren una intervención inmediata. Para estos pacientes, las desventajas de la TC superan los beneficios y no se deben realizar TC. Tres reglas publicadas recientemente son prometedoras para mejorar la toma de decisiones clínicas después de una lesión menor en la cabeza:

  1. Red de Investigación Aplicada de Atención de Emergencia Pediátrica (PECARN) 4
  2. Evaluación canadiense de tomografía para lesiones en la cabeza en niños (CATCH) 5
  3. Algoritmo de lesión craneal infantil para la predicción de eventos clínicos importantes (CALICE) 6

Cada regla se derivó rigurosamente en grandes cohortes; sin embargo, es difícil comparar las reglas ya que tienen diferentes criterios de inclusión y definiciones de sus resultados. 7

PECARN es el estudio más grande y es la única regla que ha sido sometida a validación externa. Por lo tanto, es el más cercano a estar listo para su utilización. PECARN dividió a los pacientes con lesiones menores en la cabeza en criterios de riesgo alto, medio y bajo, con criterios separados para niños <2 y ≥2 años de edad. Los niños que no cumplen con ninguno de los criterios de riesgo alto o medio de la regla tienen un riesgo <0,1 % de sufrir una lesión intracraneal que requiere una intervención inmediata, como se resume en la tarjeta PV a continuación. Los pacientes de bajo riesgo pueden ser dados de alta de forma segura si se toman buenas precauciones al regresar.


Ver otras cartas de Paucis Verbis .

A primera vista, estos criterios parecen difíciles de recordar y, por tanto, difíciles de aplicar en la práctica diaria. Sin embargo, es probable que varios de los criterios sean características que la mayoría de los proveedores de ME ya incorporan en su práctica; Muchos proveedores de EM obtienen de forma rutinaria tomografías computarizadas en niños con un estado mental anormal o aparentes fracturas de cráneo. Entonces sólo hay otros 4 criterios para recordar, y 2 de estos criterios (LOC y mecanismo grave) están presentes tanto en niños <2 como en ≥2 años. Entonces, los únicos criterios adicionales que deben recordarse para aplicar la regla son el comportamiento anormal de los padres o el hematoma no frontal del cuero cabelludo en niños <2 años, y los vómitos o el dolor de cabeza intenso en niños ≥2 años.

Limitaciones de PECARN

La principal limitación de los criterios de bajo riesgo de PECARN es el pequeño número de lesiones intracraneales identificadas en el estudio. Esto da como resultado amplios intervalos de confianza para la sensibilidad de la regla. Si bien el estudio PECARN fue bastante amplio e incluyó a más de 42 000 niños, la incidencia de lesiones intracraneales que requirieron intervención fue baja, y esto limitó la precisión de sus estimaciones. La sensibilidad informada de la regla para la lesión intracraneal que requiere intervención inmediata fue del 100% para niños <2 años y del 97% para niños ≥2 años. Sin embargo, los límites inferiores de los intervalos de confianza del 95% para las sensibilidades de estos criterios fueron del 86% y 89%, respectivamente. Estos límites inferiores del intervalo de confianza del 95% son mucho más bajos que los límites de sensibilidades de otras reglas de decisión clínica comúnmente empleadas, como los Criterios de Nueva Orleans para la TC de la cabeza (95%), la Regla de la cabeza de la TC canadiense (96%), NEXUS C -Regla de la columna vertebral (99%) y Regla canadiense de la columna cervical (98%). Los proveedores pueden considerar que la sensibilidad de PECARN es potencialmente demasiado baja para utilizar la regla.

Tenga en cuenta que, a diferencia de otras reglas comúnmente empleadas, el desempeño de PECARN no ha sido validado fuera de los hospitales de derivación originales. Tampoco se ha evaluado el impacto de las normas sobre la adquisición del CT.

En pocas palabras: casi todos los niños con lesiones menores en la cabeza no tienen lesiones intracraneales y la mayoría de los niños no requieren TC. La combinación de esta baja probabilidad previa a la prueba junto con la ausencia de cualquiera de los factores de riesgo de PECARN indican que un niño tiene un riesgo extremadamente bajo de lesión intracraneal que requiere intervención y probablemente no debería someterse a una TC.

Identificación de pacientes de ALTO RIESGO (SÍ se necesita una tomografía computarizada)

PECARN encontró que los pacientes con cualquiera de los siguientes tenían un alto riesgo (el 4% tenía una lesión intracraneal que requería una intervención inmediata):

  • Puntuación GCS <15
  • Estado mental alterado
  • Fractura de cráneo evidente en el examen

Estos pacientes deben someterse a una TC de forma urgente.

Conclusión: Al igual que los adultos, los niños con puntuaciones GCS deprimidas, estado mental alterado y fracturas de cráneo deben someterse a una TC de urgencia.

¿Qué hacer con todos los demás, los pacientes de RIESGO MEDIO?

El manejo de los pacientes clasificados como criterios de riesgo medio por PECARN es más controvertido. La mayoría de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con un traumatismo craneoencefálico menor tienen uno de los criterios de riesgo medio y PECARN no proporciona una orientación clara para estos pacientes. La regla recomienda que estos pacientes se sometan a una TC versus observación en el servicio de urgencias, según:

  • Experiencia del proveedor
  • Número de criterios presentes
  • Empeoramiento de los síntomas en la disfunción eréctil
  • Edad <3 meses, o
  • preferencia parenteral

Desafortunadamente, los criterios de riesgo medio tienen valores predictivos positivos deficientes, y la adquisición de TC en todos los pacientes con criterios de riesgo medio podría en realidad aumentar la frecuencia de adquisición de TC negativas. Para evitar esto, en nuestra práctica normalmente obtenemos TC en pacientes de riesgo medio con ≥2 criterios de riesgo medio presentes o niños <3 meses con 1 criterio de riesgo medio. Observamos a todos los demás pacientes de riesgo medio. Si los pacientes empeoran durante la observación, obtenemos TC.

Conclusión: Se debe considerar la observación para cualquier paciente que PECARN no clasifique como de alto o bajo riesgo.

¿Hay alguna desventaja en la observación?

La observación se asocia con una frecuencia reducida de adquisición de TC. 8 El principal inconveniente potencial de la observación es que podría provocar un retraso en el diagnóstico de una lesión intracraneal. No está claro si tal retraso sería clínicamente significativo. Además, los niños sometidos a observación tienen estancias más largas en el servicio de urgencias en comparación con otros niños. 9 Estas desventajas de la observación probablemente sean menores que las desventajas de la TC (radiación, costo) en pacientes de riesgo medio o bajo.

¿Durante cuánto tiempo se debe observar en el servicio de urgencias a un niño con una lesión leve en la cabeza?

Una vez más, no existen directrices claras sobre la duración de la observación de los niños con lesiones leves en la cabeza. Una revisión retrospectiva de lesiones menores en la cabeza en Canadá encontró que sólo el 0,03% de los niños que estaban despiertos y alerta con exámenes neurológicos normales 6 horas después de una lesión menor en la cabeza tenían lesiones intracraneales. 10 Determinamos la duración de la observación en el servicio de urgencias en función del tiempo transcurrido desde la lesión inicial, la hora del día y nuestra confianza en la confiabilidad de la familia para monitorear la condición del niño en casa. La observación después de una TC de cabeza negativa tiene un rendimiento extremadamente bajo y no debe realizarse de forma rutinaria. 11

1.
Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W. Riesgos estimados de cáncer fatal inducido por radiación a partir de TC pediátrica. AJR Soy J Roentgenol . 2001;176(2):289-296. [ PubMed ]
2.
Pearce M, Salotti J, Little M, et al. Exposición a la radiación por tomografías computarizadas en la infancia y riesgo posterior de leucemia y tumores cerebrales: un estudio de cohorte retrospectivo. Lanceta . 2012;380(9840):499-505. [ PubMed ]
3.
Miglioretti D, Johnson E, Williams A, et al. El uso de la tomografía computarizada en pediatría y la exposición a la radiación asociada y el riesgo estimado de cáncer. Pediatría JAMA . 2013;167(8):700-707. [ PubMed ]
4.
Kuppermann N, Holmes J, Dayan P, et al. Identificación de niños con muy bajo riesgo de sufrir lesiones cerebrales clínicamente importantes después de un traumatismo craneoencefálico: un estudio de cohorte prospectivo. Lanceta . 2009;374(9696):1160-1170. [ PubMed ]
5.
Osmond M, Klassen T, Wells G, et al. CATCH: una regla de decisión clínica para el uso de la tomografía computarizada en niños con traumatismo craneoencefálico menor. CMAJ . 2010;182(4):341-348. [ PubMed ]
6.
Dunning J, Daly J, Lomas J, et al. Derivación del algoritmo de traumatismo craneoencefálico infantil para la predicción de eventos clínicos importantes y regla de decisión para traumatismos craneoencefálicos en niños. Arco Dis Niño . 2006;91(11):885-891. [ PubMed ]
7.
Lyttle M, Crowe L, Oakley E, Dunning J, Babl F. Comparación de las reglas de decisión clínica CATCH, CHALICE y PECARN para lesiones en la cabeza pediátricas. Emerg Med J. 2012;29(10):785-794. [ PubMed ]
8.
Nigrovic L, Schunk J, Foerster A, et al. El efecto de la observación sobre la utilización de la tomografía computarizada craneal en niños después de un traumatismo craneoencefálico contuso. Pediatría . 2011;127(6):1067-1073. [ PubMed ]
9.
Schonfeld D, Fitz B, Nigrovic L. Efecto de la duración de la observación del departamento de emergencias sobre el uso de la tomografía computarizada en niños con traumatismo craneoencefálico contuso menor. Ann Emerg Med . 2013;62(6):597-603. [ PubMed ]
10.
Hamilton M, Mrazik M, Johnson D. Incidencia de hemorragia intracraneal tardía en niños después de lesiones menores en la cabeza sin complicaciones. Pediatría . 2010;126(1):e33-9. [ PubMed ]
11.
Holmes J, Borgialli D, Nadel F, et al. ¿Los niños con traumatismo craneoencefálico contuso y resultados normales de tomografía computarizada craneal requieren hospitalización para observación neurológica? Ann Emerg Med . 2011;58(4):315-322. [ PubMed ]

Información del autor

Josh Pascua, MD

Josh Pascua, MD

Profesor asistente de medicina de emergencia
Universidad de Virginia
Hospital Bon Secours St. Mary

El post Traumatismo craneoencefálico en pacientes pediátricos: ¿a la TC o no a la TC? apareció por primera vez en ALiEM .

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