La tasa de detección de fracturas de esternón tras colisiones automovilísticas y traumatismos cerrados en el tórax y el abdomen ha aumentado durante la última década. La razón de este aumento probablemente se deba al uso de cinturones de seguridad y mejores modalidades de imágenes, como la tomografía computarizada (TC), en pacientes traumatizados. Recuerdo que cuando era residente me dijeron que cualquier paciente con una fractura de esternón debería ser ingresado para recibir tratamiento traumatológico debido a la alta probabilidad de sufrir una lesión cardíaca cerrada y la alta tasa de mortalidad asociada con esta lesión, pero ¿es esto siempre cierto?
En las fracturas esternales aisladas, ¿cuál es la tasa de complicaciones cardíacas y de mortalidad?
| Estudiar | Año de publicación | Número de pacientes con fractura de esternón aislada | Complicaciones cardiacas | Fallecidos |
| Athanassiadi K et al. | 2002 | 67 | 3 (pericarditis 1; hemoneumotórax 1; hemomediastino 1) | Ninguno |
| Wiener y otros | 2001 | 50 (22 con fractura de esternón aislada) | 11 (derrame pericárdico benigno 7; arritmia 3; anomalía ST-T 1) | Ninguno |
| Sadaba JR et al. | 2000 | 37 | 1 (fibrilación auricular) | Ninguno |
| Eche un vistazo a GJ y otros | 1995 | 117 | Ninguno | Ninguno |
| Hola, FLP et al. | 1993 | 55 pacientes en total (se desconoce cuántas fracturas de esternón aisladas) | Ninguno | Ninguno |
| Brookes JG y otros | 1993 | 123 | Ninguno | Ninguno |
| Wright SW y otros | 1993 | 31 | Ninguno | Ninguno |
| Johnson I y otros | 1992 | 103 pacientes en total (se desconoce cuántas fracturas de esternón aisladas | Ninguno | Ninguno |
| Jackson Met y otros | 1992 | 104 | Ninguno | Ninguno |
| Breederveld RS et al. | 1988 | 52 | Ninguno | Ninguno |
¿La ubicación de la fractura esternal hace alguna diferencia? 1
- 58 pacientes con fractura de esternón
- Fractura de esternón aislada en el 9% de estos pacientes.
- La localización predominante de la fractura fue el manubrio (36,2%)
- El 76,2% de los pacientes con fracturas de manubrio acabaron en UCI
- El 23,8% de los pacientes con fracturas de manubrio fallecieron (mayor tasa de mortalidad)
- Lesiones más comúnmente asociadas: fracturas costales (63%) y fracturas de columna (57%)
- Las causas más comunes de fracturas de esternón fueron colisiones frontales de automóviles y caídas desde más de 5 metros.
- Conclusión: Las fracturas del manubrio se asocian con otras lesiones y tienen mayor mortalidad.
¿Existen pautas para la detección de lesión cardíaca contusa (BCI)? 2
- Guía de gestión de la práctica de la Asociación Oriental para la Cirugía del Trauma
- 35 estudios revisados
- Gran algoritmo de lesión cardíaca contundente del blog de The Trauma Professional
- Otro algoritmo de lesión cardíaca contundente del artículo de EM Clinics of North America (2012) resumido como tarjeta PV 3
- Tenga en cuenta que en los dos algoritmos anteriores, un nivel de troponina sólo está garantizado si hay un ECG anormal.
Recomendaciones de nivel 1
- Se debe realizar un ECG en todos los pacientes en los que se sospecha BCI.
Recomendaciones de nivel 2
- Si el ECG revela una nueva anomalía (arritmia, cambios del ST, isquemia, bloqueo cardíaco y cambios del ST inexplicables), el paciente debe ser admitido para realizar telemetría.
- Si el ECG y la troponina son normales, se descarta una lesión cardíaca cerrada.
- En pacientes hemodinámicamente inestables o con arritmia nueva persistente, se debe obtener un ecocardiograma.
- La presencia de fractura de esternón por sí sola no predice la presencia de lesión cardíaca cerrada en un contexto de ECG y enzimas cardíacas normales
- CPK y CK-MB no deben realizarse para predecir una lesión cardíaca cerrada
Recomendaciones de nivel 3
- Los pacientes de edad avanzada con EAC conocida, pacientes hemodinámicamente inestables y pacientes con ECG de detección anormal pueden someterse de manera segura a una cirugía de emergencia con una monitorización adecuada.
- La tomografía computarizada cardíaca o la resonancia magnética se pueden utilizar para diferenciar el infarto agudo de miocardio de una lesión cardíaca cerrada en pacientes traumatizados con ECG anormal, enzimas cardíacas y/o ecocardiograma anormal.
¿Cuál es el papel de la troponina en la BCI?
Según las directrices del ESTE :
“El ECG sigue siendo la herramienta más comúnmente recomendada para el diagnóstico inicial de BCI. Menos claro está el papel que debe desempeñar la troponina además del ECG en el estudio diagnóstico, aunque parece que esto puede permitir un alta segura o el ingreso a una sala regular. Un resultado de ECG normal tiene un VPN excelente, siendo en la mayoría de los estudios superior al 95%. Sin embargo, algunos estudios indican que la adición de troponina I aumentará el VPN al 100%, lo que potencialmente podría reducir los costos generales si eso permitiera más altas y evitar la estancia en la unidad de cuidados intensivos”.
Mensajes para llevar a casa
- El diagnóstico de fractura de esternón requiere un alto índice de sospecha de lesiones asociadas (especialmente fractura del manubrio).
- Cuando se aísla, la fractura de esternón puede ser sorprendentemente benigna, pero se debe obtener un ECG de detección.
- El ECG o las enzimas cardíacas anormales con una fractura esternal aislada requieren observación para detectar una posible lesión cardíaca cerrada.
- En pocas palabras: las fracturas de esternón aisladas, que no afectan al manubrio con ECG y enzimas cardíacas normales (si se solicitan), se pueden dar de alta de manera segura a su hogar.
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El post ¿Deberíamos admitir a todos los pacientes con fracturas de esternón? apareció por primera vez en ALiEM .