Five Days at Memorial de Sheri Fink ( @sherifink ) nos invita a examinar lo que esperamos de nosotros mismos en la comunidad médica durante tiempos de desastre: qué exige nuestra capacitación en Medicina de Emergencia en triaje, manejo de desastres y atención al final de la vida, y qué ética forma la base de nuestra práctica cuando los sistemas que nos rodean fallan. El libro del Dr. Fink nos ofrece a nosotros, como profesionales de la salud, la oportunidad de discutir abiertamente con las comunidades a las que servimos la ética que choca con el conflicto en entornos de coacción insondable y recursos insuficientes.

Introducción

En los últimos años, Estados Unidos y el mundo han experimentado tormentas y peligros sin precedentes que han provocado un gran número de muertes y miles de millones de dólares en daños a la infraestructura. Este fenómeno ha sido complejo y variado ya que cada peligro natural presenta desafíos únicos. Los tipos y el volumen de lesiones pueden ser desconocidos o abrumadores, el ritmo al que llegan los pacientes a los hospitales puede ser inconsistente, la condición física del hospital puede verse comprometida y la dotación de personal puede volverse impredecible, ya que los proveedores y el personal auxiliar no pueden o no pueden hacerlo. no quiere venir al hospital. En estos desastres y después de ellos, los hospitales y proveedores han sido testigos de una disparidad inmensa y casi inmediata entre su práctica habitual y la grave falta de recursos básicos inducida por el desastre que enfrentan.

Sinopsis breve

La Dra. Sheri Fink, en Five Days at Memorial , lleva al lector al devastador entorno del Memorial Hospital en 2005, cuando el huracán Katrina azotó Nueva Orleans y desató la montaña de agua contenida detrás del insuficiente sistema de diques de la ciudad. Después de que las inundaciones destruyeron los generadores de respaldo del Memorial, los practicantes se quedaron atendiendo a pacientes críticos en un hospital varados en más de 100 grados F de calor sin electricidad, agua, saneamiento, alimentos, seguridad básica, información precisa o un plan claro de evacuación. Basado en una extensa investigación y entrevistas con profesionales, personal y ejecutivos del hospital, pacientes y sus familias, funcionarios gubernamentales y abogados, el Dr. Fink ofrece una descripción convincente de las circunstancias que llevaron a las decisiones y acciones fatales llevadas a cabo en el Memorial Hospital.

El relato sigue la investigación del número desproporcionado de muertes en el Memorial, las acusaciones de “asesinato por piedad” planteadas por testigos e informes forenses y los arrestos del Dr. Pou y las enfermeras Landry y Budo. Five Days at Memorial , busca claridad en las crecientes controversias, diferencias de opinión, política, confusión y dilemas éticos provocados por el caso.

En última instancia, un gran jurado se negó a acusar a los profesionales y, posteriormente, el Dr. Pou presionó para obtener una amplia protección legal para los médicos que trabajan en desastres, publicó sobre la ética del trabajo en situaciones de desastres [1] y colaboró ​​con un grupo que ha tratado de desacreditar la investigación de Fink. Artículo inicial de ProPublica de 2009 y su libro actual.

Las preguntas, controversias y conflictos éticos detallados en el libro del Dr. Fink requieren que examinemos más a fondo nuestras prácticas en situaciones de desastre. Más allá de la pregunta obvia de cómo podemos diseñar mejor los sistemas de respuesta a desastres, se encuentran las complejas cuestiones de cómo capacitamos a los proveedores para enfrentar obstrucciones aparentemente insuperables a la atención al paciente con decisiones éticas e ingenio. ¿Cómo podemos preparar a las comunidades para la escasez de recursos y las decisiones que dicha escasez nos impone? ¿Cómo garantizamos que los médicos, enfermeras y personal auxiliar se presenten a trabajar, mantengan los más altos estándares profesionales y sigan siendo responsables ante los pacientes a pesar de circunstancias caóticas, implacables y aterradoras?

Relevancia clínica

Five Days at Memorial no podría ser más relevante para la práctica de la Medicina de Emergencia. Los médicos de urgencias operan en entornos de caos controlado con patrones de lesiones y enfermedades en gran medida impredecibles, así como una carga de pacientes en un turno determinado. Más allá de la capacitación adicional en logística y atención al paciente con recursos limitados, tenemos la responsabilidad como especialidad de desarrollar pautas éticas claras cuando la clasificación en un entorno de escasez extrema de recursos choca con la autonomía del paciente y las directivas anticipadas, como sucedió en el Memorial Hospital.

Tres elementos centrales de la Medicina de Emergencia que son de obvia importancia en Five Days at Memorial :

• Deber de responder : Los Principios de ética para médicos de emergencia dicen: "Los médicos de emergencia deberán... responder con prontitud y pericia, sin prejuicios ni parcialidad, a la necesidad de atención médica de emergencia". [2] Iserson et al consideran cómo esto se traduce en ética de respuesta ante desastres por parte de médicos de emergencia cuando nosotros y nuestras familias podemos vernos personalmente afectados por el caos de un desastre.[3] La tensión entre las historias del Dr. Pou, acusado de aplicar la eutanasia a sus pacientes, y el Dr. Knight, quien fue acusado retrospectivamente de abandonar a sus pacientes, es palpable en el contexto de los médicos y enfermeras que no se presentaron a trabajar.

• Triaje : Tratar primero a los más enfermos y a los demás por orden de llegada satisface varios conceptos éticos subyacentes de la justicia distributiva. A cada paciente se le ofrece el nivel de atención adecuado para garantizar las mismas posibilidades de recuperación y supervivencia (igualdad de oportunidades) y los pacientes más vulnerables son tratados inicialmente para garantizar su máximo beneficio (el principio de diferencia). La clasificación en situaciones de desastre proporciona a los médicos, pacientes y familias un conjunto predeterminado de prácticas diseñadas para minimizar las decisiones arbitrarias ponderadas por prejuicios personales cuando la escasez de recursos nos obliga a subordinar las necesidades de algunos pacientes a las de otros para lograr el mayor beneficio general. En entornos en los que es posible que sea necesario clasificar a los pacientes para recibir atención reconfortante, la equidad en la implementación y los árboles de decisión preexistentes y bien diseñados son esenciales para mantener la confianza en nuestros sistemas de atención médica.

• Atención al final de la vida/DNR: Los comentarios de varios lectores publicados en el artículo inicial del Dr. Fink, The Deadly Choices at Memorial , afirmaron repetidamente: "usted no estuvo allí, no tiene derecho a juzgar". Estos comentarios fueron en respuesta a las cuestiones morales y legales planteadas por el Dr. Fink en la discusión de la decisión del personal de clasificar a los pacientes con DNR para un manejo expectante y la administración de sedantes y analgésicos por parte del Dr. Pou a múltiples pacientes. En medicina, tenemos la responsabilidad absoluta de juzgar la atención médica que brindamos, como se hace en cada especialidad, a través de informes de morbilidad y mortalidad. En lugar de cambiar los estándares de atención para adaptarlos a las acciones tomadas en los desastres, deberíamos abogar por un análisis estándar e integral de las experiencias de desastres que informará la práctica futura. El análisis retrospectivo de la atención brindada en situaciones de desastre realizada con compasión y humildad es absolutamente esencial para brindar una mejor atención en el próximo desastre inevitable.

Rincón de preguntas del club de lectura

1. ¿Cómo deberían comportarse los médicos de urgencias en circunstancias en las que no existen servicios básicos de saneamiento, agua potable, electricidad, apoyo externo, plazos claros para la evacuación o refuerzos, mientras que la devastación de los recursos comunitarios y la amenaza de violencia están siempre presentes? ¿Existe el deber, y en qué medida, de quedarse y tratar a pesar de las amenazas?
2. Los médicos y enfermeras del Memorial Hospital siguieron una clasificación inversa en la que los más enfermos fueron designados para la evacuación en último lugar. ¿Cómo fue potencialmente beneficioso o defectuoso el uso de la clasificación inversa y su implementación en el Memorial? ¿El triaje eficaz implica una incursión en la autonomía del paciente para que sea eficaz?
3. Posteriormente, el Dr. Pou ayudó a redactar y aprobar tres leyes en Luisiana que protegen a los médicos que trabajan en desastres futuros y, al mismo tiempo, abogó por un cambio en los estándares de atención médica en desastres. ¿Deberían cambiarse los estándares de atención médica en situaciones de desastre? Si a los médicos se les concede inmunidad legal, ¿qué mecanismos deberían existir para evaluar el trabajo de los profesionales durante los desastres? ¿Cómo debería implementarse la rendición de cuentas ante los pacientes atrapados en desastres?

Discusión en vivo

¡Estén atentos a la próxima discusión en vivo con Sheri Fink, MD y el equipo de ALiEM usando Google Hangout on Air!

• 19 de diciembre de 2013 a las 9 p. m., hora estándar del este. Por favor responda a continuación en la sección de comentarios, si desea participar.

Referencias y divulgaciones

1. Pou soy. Desafíos éticos y legales en la medicina de desastres: ¿estás preparado? Sur Med J. 2013; 106(1):27-30.
2. Colegio Americano de Médicos de Emergencia. Código de ética para médicos de urgencias. Ann Emerg Med. 2004;43:686-694.
3. Iserson KV, Heine CE, Larkin GL, Moskop JC, Baruch J, Aswegan AL. Luchar o huir: la ética de la respuesta ante desastres de los médicos de urgencias. Ann Emerg Med. Abril de 2008; 51(4):345-53. Pubmed

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Editado por la Dra. Nikita Joshi

Información del autor

La publicación ALiEM Bookclub: Five Days at Memorial apareció por primera vez en ALiEM .