Un paciente que vomita activamente es trasladado al servicio de urgencias. En cuestión de minutos se obtiene un acceso intravenoso y su enfermera le pregunta qué pruebas y medicamentos se necesitan. Un litro de solución salina normal, ondansetrón y un bloqueador H2 es fácil, pero ¿qué laboratorios pedir? Creo que todos podemos estar de acuerdo en un perfil metabólico para observar los electrolitos y las pruebas de función hepática, y un nivel de lipasa para evaluar la pancreatitis. Pero ¿qué pasa con el nivel de amilasa?
Originalmente del blog Clinical Monster
Se sabe que aumenta en la pancreatitis, pero ya estamos ordenando un nivel de lipasa. ¿Estamos simplemente solicitando dos pruebas para el mismo propósito? ¿Cuál es mejor y ayuda pedir ambos?
Sensibilidad de la amilasa para la pancreatitis
En un estudio [1], entre los pacientes diagnosticados con pancreatitis alcohólica, ¡el 32% tenía un nivel de amilasa NORMAL!
Un segundo artículo de Clavien et al [2] encontró que el 20% de las personas con pancreatitis en la TC tenían niveles iniciales de amilasa normales en el servicio de urgencias a su llegada. Sin embargo, de ese 20%, el 88% tenía una lipasa elevada. Aquí, los niveles de amilasa eran mucho menos sensibles si el paciente presentaba:
- Una mayor duración de los síntomas.
- pancreatitis alcohólica
- Pancreatitis crónica
Más estudios han respaldado los hallazgos anteriores. Los niveles de amilasa [3] volvieron a la normalidad mucho más rápido que los niveles de lipasa en la pancreatitis aguda, algunos en 24 horas. Los niveles de amilasa [4] aumentan menos y con menos frecuencia, y regresan a la normalidad antes en la pancreatitis alcohólica en comparación con la pancreatitis por cálculos biliares. Los niveles de amilasa [5] suelen ser falsamente normales en casos de pancreatitis inducida por hipertrigliceridemia. Por último, un estudio [6] encontró una disminución del 91% en la producción de amilasa frente a una disminución del 26% en la producción de lipasa en pacientes con pancreatitis crónica.
Conclusión: La amilasa no tiene una alta sensibilidad en la pancreatitis, excepto en el caso específico de pancreatitis biliar que se presenta menos de 24 horas después del inicio de los síntomas.
Especificidad de la amilasa para la pancreatitis
Según un artículo de revisión [6], la amilasa sérica suele estar elevada en:
- Enfermedad celíaca
- VIH
- Linfoma
- Colitis ulcerosa
- Artritis reumatoide
- Gammapatía monoclonal
- Insuficiencia renal
- Embarazo ectópico
- Salpingitis
- Anorexia/bulimia
- Parotiditis
- Obstrucción intestinal/infarto
- Tumores que afectan o infiltran las glándulas salivales.
- Tumores productores de amilasa
Desafortunadamente, en comparación, la lipasa también está elevada en el VIH, la cetoacidosis diabética, la obstrucción/infarto intestinal y la insuficiencia renal (una lista más corta, pero aún no 100% específica). En la revisión, la especificidad de la lipasa fue bastante diferente en todos los artículos revisados. Las posibles fuentes de esta diferencia pueden haber sido el punto de corte utilizado para un valor anormal, el tipo de ensayo utilizado y otras diferencias posiblemente relacionadas con la etiología de la pancreatitis.
Conclusión: La especificidad no es muy buena para la amilasa. Puede que tampoco sea bueno para la lipasa. La lipasa es al menos igual de específica, posiblemente más.
Comparación de amilasa versus lipasa
Una revisión retrospectiva de la historia clínica [7] examinó a 1.000 pacientes con pancreatitis. Las curvas del operador receptor mostraron una precisión diagnóstica mejorada de la lipasa sobre la amilasa usando lipasa >208 U/L (normal <190 U/L). El 20% de los pacientes no tenían niveles elevados de amilasa en su visita inicial al servicio de urgencias, mientras que sólo el 3% no tenían niveles elevados de lipasa.
Una revisión comparó la sensibilidad de la lipasa frente a la amilasa en varios artículos: 95% frente a 79%, 100% frente a 72%, 100% frente a 55%. Y concluyó que:
"La literatura acumulada respalda la sustitución de la amilasa por lipasa [6]".
Entonces la lipasa es mejor que la amilasa. ¿Pero son ambos mejores que la lipasa sola?
Un estudio [8] que validó la mayor sensibilidad de la lipasa en comparación con la amilasa también descubrió que evaluar el nivel de amilasa además del nivel de lipasa "no mejora la discriminación de la pancreatitis aguda".
Una revisión [9] declaró que 6 artículos diferentes han concluido que no hay ningún beneficio al agregar amilasa a la lipasa y declaran que "la obtención de niveles séricos de amilasa y lipasa no está justificada".
Entonces… DEJA DE PEDIR AMILASE
Aparentemente, esta información es tan conocida que en realidad hay un artículo [11] publicado sobre la mejor manera de evitar que los médicos de EM soliciten amilasa. Un análisis mostró que el 93% de los pacientes a los que se les ordenó lipasa también tenían orden de amilasa antes de la intervención. ¡Una intervención educativa no logró disminuir el pedido concomitante de amilasa! Sólo al eliminar la amilasa de los conjuntos de pedidos encontraron una disminución significativa en los pedidos de amilasa, hasta un 25%. Quitarlo de los “laboratorios de trauma” preestablecidos lo redujo aún más: al 14%.
Conclusión
Deja de pedir un nivel de amilasa. De las dos pruebas para detectar pancreatitis, la lipasa es mejor. Agregar una amilasa a la lipasa no ayuda. Las intervenciones educativas, como conferencias (o escribir un blog al respecto), no parecen reducir los pedidos de amilasa por parte de los médicos del servicio de urgencias. Una estratagema más eficaz parece consistir en eliminar los conjuntos de órdenes médicas electrónicas.
Reimpreso con autorización de Clinicalmonster.com/blog
Referencias
- Spechler SJ, Dalton JW, Robbins AH, Gerzof SG, Stern JS, Johnson WC, Nabseth DC, Schimmel EM. Prevalencia de niveles normales de amilasa sérica en pacientes con pancreatitis alcohólica aguda. Excavar Dis Sci. Octubre de 1983; 28(10):865-9. PMID: 6193932 .
- Clavien PA, Robert J, Meyer P, Borst F, Hauser H, Herrmann F, Dunand V, Rohner A. Pancreatitis aguda y normoamilasemia. No es una combinación poco común. Ann Surg. 210(5):614-20, noviembre de 1989. PMID: 2479346
- Ventrucci M, Pezzilli R, Naldoni P, Platè L, Baldoni F, Gullo L, Barbara L. Comportamiento de las enzimas pancreáticas séricas durante el curso de la pancreatitis aguda. Páncreas. 1987;2(5):506-9. PMID: 2444967 .
- Hiatt JR, Calabria RP, Passaro E Jr, Wilson SE. El perfil de amilasa: un discriminante en la enfermedad biliar y pancreática. Soy J Surg. 154(5):490-2. PMID: 2445215 .
- Toskes PP. Pancreatitis hiperlipidémica. Gastroenterol Clin Norte Am. 1990 diciembre; 19(4):783-91. PMID: 2269517 .
- Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. Una evaluación crítica de las pruebas de laboratorio en la pancreatitis aguda. Soy J Gastroenterol. Junio de 2002; 97(6):1309-18. PMID: 12094843 .
- Smith RC, Southwell-Keely J, Chesher D. ¿Debería la lipasa pancreática sérica reemplazar la amilasa sérica como biomarcador de pancreatitis aguda? ANZ J Surg. Junio de 2005; 75(6):399-404. PMID: 15943725 .
- Werner M, Steinberg WM, Pauley C. Uso estratégico de indicadores enzimáticos individuales y combinados para la pancreatitis aguda analizados según las características del receptor-operador. Clínica Química. Junio de 1989; 35(6):967-71. PMID: 2471605 .
- Vissers RJ, Abu-Laban RB, McHugh DF. Amilasa y lipasa en la evaluación de la pancreatitis aguda en el servicio de urgencias. J Emerg Med. 1999 noviembre-diciembre; 17(6):1027-37. PMID: 10595892 .
- Keim V, Teich N, Fiedler F, Hartig W, Thiele G, Mössner J. Una comparación de lipasa y amilasa en el diagnóstico de pancreatitis aguda en pacientes con dolor abdominal. Páncreas. 1998 enero;16(1):45-9. PMID: 9436862 .
- Volz KA, McGillicuddy DC, Horowitz GL, Wolfe RE, Joyce N, Sanchez LD. Eliminación de la prueba de amilasa de la evaluación de la pancreatitis en el servicio de urgencias. West J Emerg Med. Septiembre de 2010; 11(4):344-7. PMID: 21079706
Información del autor
La publicación Nivel de amilasa para la pancreatitis: deja de hacerlo apareció por primera vez en ALiEM .
