El acceso intravenoso (IV) es una habilidad básica e invaluable para los médicos de emergencia. Para los pacientes que requieren reanimación rápida con líquidos, manejo de las vías respiratorias o administración de medicamentos, la colocación de una o más vías intravenosas es absolutamente esencial. A la mayoría de los pacientes les va bien con una colocación ciega, simple y basada en puntos de referencia de una vía intravenosa periférica superficial. Sin embargo, a menudo nos encontramos con situaciones en las que esto puede ser difícil o imposible de lograr, por lo que todos deberíamos tener un repertorio de otros sitios y técnicas para emplear.
[su_tabs vertical=”yes”][su_tab title=”IV intravenosos periféricos profundos guiados por EE. UU.”]
Se ha demostrado que la colocación de una vía intravenosa guiada por ecografía (US) es segura, rápida y cómoda para el paciente en adultos y niños [1, 2]. En al menos el 10% de los pacientes que encontramos en el servicio de urgencias, la inserción a ciegas de una vía intravenosa periférica puede complicarse por obesidad, edema, uso de drogas intravenosas, cicatrices quirúrgicas, diálisis, quemaduras, etc. Obtener un acceso intravenoso periférico rápidamente puede ahorrar tiempo. y el riesgo asociado con el cateterismo venoso central o la incomodidad del acceso intraóseo.
Las venas profundas de la parte superior del brazo son generalmente más grandes y son los mejores objetivos, especialmente las venas basílica y cefálica.
Ideal en estas situaciones: Candidatos a vía intravenosa periférica complicados por obesidad, uso de drogas intravenosas o incapacidad para permanecer acostado durante los procedimientos.
No es ideal en estas situaciones: se necesita acceso central, paro cardíaco
Posicionamiento óptimo: Lo ideal es colocar al paciente con el hombro ligeramente en abducción, el codo completamente extendido y el antebrazo completamente en supinación. El ecógrafo debe colocarse junto a la cabeza del paciente o en el lado opuesto de la cama, de modo que gire el cuello lo menos posible.
Método:
- Utilice un catéter largo (1,8 o 2,5 pulgadas) porque normalmente necesita atravesar más tejido hasta una vena profunda.
- Se debe limpiar el transductor de ultrasonido y aplicar lubricante estéril.
- Aplique un torniquete proximal al sitio.
- Utilice precauciones universales.
- Limpie la piel justo distal a la sonda con un hisopo antiséptico.
- Utilice el transductor de ultrasonido lineal y ajuste la posición/profundidad para que el vaso esté en el centro de la imagen. Las venas tendrán paredes delgadas y serán fácilmente comprimibles, en comparación con las arterias que serán de paredes gruesas y no comprimibles.
- Inserte la aguja en un ángulo de 30 a 45 grados, justo distal a la sonda de ultrasonido.
- Deslice lentamente la sonda en dirección proximal a medida que la punta de la aguja se mueve en dirección proximal.
- Una vez que se ve un destello en la cámara intravenosa, el resto del procedimiento se desarrolla de manera similar a la técnica ciega.
- Deje caer el ángulo de la aguja unos 15 grados y avance otros 1-2 mm para asegurarse de que tanto la punta del catéter como la aguja estén en la vena.
- Mantenga la aguja en su lugar mientras el catéter avanza por completo.
Complicaciones: parestesias, punción de la arteria braquial, formación de hematomas, decanulación intravenosa.
Perlas:
- El mejor objetivo será la vena más grande y superficial.
- Para venas profundas, coloque el catéter en un ángulo más pronunciado que para una vena superficial (35 a 45 grados).
- Puede utilizar la ecografía para confirmar la colocación del catéter posteriormente visualizando pequeñas burbujas dentro del vaso durante el lavado con solución salina. El líquido anecoico en el tejido blando sugiere una colocación extraluminal.
Recursos:
- Podcast de ultrasonido de Mike y Matt sobre intravenosos periféricos guiados por ultrasonido
- Serie de conferencias narradas por SAEM sobre intravenosos periféricos guiados por ultrasonido
- Catéteres venosos centrales pediátricos de ALiEM para vías intravenosas periféricas profundas
[/su_tab] [su_tab title=”Vena yugular externa (EJ)”]
La vena EJ es un excelente sitio para un acceso intravenoso rápido. A menudo se puede acceder a ella sin guía ecográfica y es una vena grande que a menudo se puede utilizar para la administración de medicamentos/líquidos y flebotomía. No se deben administrar medicamentos vasoactivos ni contraste radiográfico debido a posibles complicaciones como extravasación y compromiso de las vías respiratorias. La vena EJ discurre sobre el esternocleidomastoideo (SCM) antes de unirse a la vena subclavia debajo de la cabeza clavicular del SCM.
Ideal en estas situaciones: el ultrasonido no está disponible fácilmente, la vena de la UE se ve fácilmente en el examen
No es ideal en estas situaciones: incapaz de visualizar puntos de referencia en el cuello, el paciente no puede tolerar estar acostado
Posicionamiento óptimo: Coloque al paciente en Trendelenburg entre 10 y 15 grados. Aleje ligeramente la cabeza del lado de la canulación EJ.
Método:
- Con el paciente en la posición adecuada, limpie el sitio y use un dedo para proporcionar una ligera tracción junto a la vena para anclarla.
- Acérquese a la vena en un ángulo de 5 a 10 grados, aproximadamente a medio camino entre el ángulo de la mandíbula y la clavícula.
- Después de que la sangre regrese al catéter intravenoso, avance el catéter hasta que el conector esté seguro contra la piel.
Complicaciones: hematoma, laceración de la vena yugular interna más profunda, embolia gaseosa, infección, compromiso de las vías respiratorias.
Perlas:
- Reduzca el desplazamiento de la vena perforando la vena desde un lado o seleccionando un sitio de bifurcación.
- Asegure la vía intravenosa alrededor de la oreja para evitar que se salga.
- Truco del oficio: puede utilizar su estetoscopio como “torniquete” para la colocación de EJ IV
- Truco del oficio: puedes doblar el ángulo del angiocatéter si la mandíbula está en el camino
- Truco del oficio: haga que el paciente tararee si no puede tolerar que Trendelenberg aumente la distensión venosa
Recursos:
Comience en la marca de 1 minuto para el procedimiento real.
[/su_tab] [su_tab title=”Línea intraósea (IO)”]
Línea intraósea (IO)
Se utiliza una vía intraósea para el acceso vascular emergente cuando no se puede obtener un acceso venoso periférico. Le permite realizar casi cualquier laboratorio, incluidos hemocultivos y lactato, así como administrar grandes volúmenes de líquido, sangre, inotrópicos y vasopresores. Si bien históricamente se ha utilizado en el paro cardíaco pediátrico, el acceso IO también se utiliza en la reanimación de adultos para un acceso vascular rápido. El sitio más común para el acceso IO es la tibia anteromedial, 1-2 cm distal a la tuberosidad tibial. Los sitios alternativos incluyen la cabeza humeral y el fémur distal en la línea media anterior por encima de los epicóndilos externos, 1 a 3 cm proximal a la meseta femoral.
Ideal en estas situaciones: Paro cardíaco o shock cardiogénico profundo, cuando el acceso periférico o central ha fallado o es difícil
No es ideal en estas situaciones: intentos previos de IO en el mismo hueso, osteogénesis imperfecta, osteoporosis, fracturas proximales, infección suprayacente o daño en la piel.
Método: Esto supone el uso de un dispositivo con alimentación, como el EZ-IO.
- Esterilice el sitio de inserción con povidona yodada, clorhexidina o alcohol.
- Utilice su mano no dominante para estabilizar el brazo o la pierna.
- Inserte la aguja IO perpendicular al hueso. La resistencia disminuye repentinamente una vez que se ingresa a la cavidad de la médula.
- Retire el trocar.
- Utilice una jeringa de 5 a 10 ml para aspirar sangre y confirmarla.
- Instile lentamente lidocaína en el espacio intraóseo para anestesiar las fibras del dolor visceral.
- Observe el área en busca de signos de extravasación.
- Asegure la aguja e inmovilice la extremidad.
Perlas:
- Para la inserción IO humeral, asegúrese de que el hombro del paciente esté en rotación interna (la mano del paciente sobre su abdomen).
- Monitoree la extremidad continuamente para detectar síndrome compartimental.
- Las IO deben retirarse dentro de las 24 horas.
- Para retirarlo, conecte una jeringa Luer Lock al conector del catéter y gírela en el sentido de las agujas del reloj mientras tira de la aguja hacia afuera. No lo balancee hacia adelante y hacia atrás, ya que podría causar grietas en los huesos.
- La infusión seguirá siendo dolorosa a pesar de la lidocaína.
- Los taladros EZ-IO no deben usarse para el esternón como se hace en el ejército. Usan un aparato diferente.
Complicaciones: Extravasación
Recursos:
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Acceso Venoso Central
El acceso venoso central está indicado para infusiones que requieren venas más grandes y menos frágiles, como vasopresores, soluciones hiperosmolares e hiperalimentación (Nota: los vasopresores se pueden infundir periféricamente en determinadas circunstancias según EMCrit ). El acceso central también podría considerarse cuando se requiere acceso intravenoso periférico. muy difícil, como en el caso de quemaduras extensas en el cuerpo, o si es necesario administrar múltiples medicamentos o extraer sangre con frecuencia. Una revisión sistemática de Critical Care Medicine de 2012 sugiere que no hay diferencias en las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéteres entre los tres sitios típicos: vena yugular interna, subclavia y femoral. El mejor sitio para colocar una vía central puede depender de varios factores que se detallan a continuación. En última instancia, la selección de líneas es un juicio clínico complejo más que una estrategia de "talla única". Está determinado por el entorno (nivel de inestabilidad hemodinámica, riesgos de choque abrupto), factores del paciente (ansiedad, cooperación, niveles de sedación o seguridad para la sedación, sostenibilidad/adecuación/permeabilidad de las vías respiratorias), experiencia y flexibilidad del operador, y la probable necesidad de múltiples medicamentos. infusiones y terapias.
Perlas:
- Truco del oficio: utilice la vaina de plástico de la guía como transductor de presión rápido para diferenciar la canulación arterial de la venosa.
- Los trucos del oficio de MDaware en líneas centrales
- Debate sobre la colocación de la vía central en Life In The Fast Lane
[su_tabs vertical=”yes”][su_tab title=”Vena yugular interna (IJ)”]
La vena IJ suele ser el sitio ideal para colocar una vía central. Una vía central IJ permitirá la colocación de un catéter en la arteria pulmonar o un marcapasos transvenoso, así como la medición de la PVC. La vena IJ típicamente se encuentra anterolateral a la arteria carótida en el vértice del triángulo formado por la clavícula y las dos cabezas del músculo esternocleidomastoideo.
Ideal en estas situaciones: La mayoría de las necesidades de acceso venoso central
No es ideal en estas situaciones: pacientes que no pueden permanecer acostados o que tienen dificultad respiratoria, anatomía distorsionada o traumatismo en el lugar, sospecha de fractura de la columna cervical.
Posicionamiento óptimo: coloque al paciente en posición Trendelenburg de 15 grados y gire la cabeza del paciente en dirección opuesta al sitio de canulación.
Método: No se revisará aquí la técnica básica estándar sobre la colocación de una vía central. Consulte su libro de texto preferido o mire los videos a continuación para revisar el procedimiento.
Perlas:
- La IJ izquierda tiene una ruta más tortuosa que la IJ derecha, lo que puede dificultar el enhebrado de la guía. Además, la cúpula del pulmón izquierdo es más alta que la del derecho, lo que en teoría puede aumentar el riesgo de neumotórax.
- Truco del oficio: considere usar el angiocatéter a través del cual pasar la guía para colocar una IJ, para reducir el desplazamiento de la aguja introductora.
- Truco del oficio: considere utilizar la vista del eje largo del transductor de ultrasonido lineal para colocar y/o confirmar la colocación de la línea
Complicaciones: Compromiso de las vías respiratorias por hematoma, neumotórax, punción de la arteria carótida, trombosis, infección.
Recursos:
[/su_tab] [su_tab title=”Vena femoral”]
La vena femoral es un sitio útil para situaciones de código/accidente, donde el cuello es inaccesible debido al manejo activo de las vías respiratorias y/o el tórax está ocupado con la RCP en curso. A menudo es el lugar más fácil para realizar la canulación ciega de la vena central basándose únicamente en puntos de referencia y, por tanto, el más rápido si se debe lograr un acceso central muy rápido, por ejemplo, en pacientes in extremis. También es el sitio a utilizar si los pacientes no pueden permanecer en posición horizontal para colocar una vía central subclavia o IJ. La vena femoral está ubicada clásicamente medial a la arteria femoral, mejor recordada por el mnemotécnico OMBLIGO (de lateral a medial: nervio, arteria, vena, espacio vacío, linfáticos).
Ideal en estas situaciones: Pacientes en extremis, situaciones de código, pacientes coagulopáticos, pacientes que no pueden permanecer en posición horizontal.
No es ideal en estas situaciones: anatomía distorsionada o traumatismo en la región, sospecha de lesión vascular proximal (p. ej., la VCI)
Posicionamiento óptimo: el paciente puede estar sentado a unos 45 grados en decúbito supino. Gire externamente la pierna y doble la rodilla para exponer la ingle.
Método: No se revisará aquí la técnica básica sobre la colocación de una vía central. Consulte su libro de texto preferido o mire los videos a continuación para revisar el procedimiento.
Perlas:
- Durante las compresiones torácicas, se pueden sentir pulsos en la arteria o en la vena. Algunos dirían que es más seguro elegir siempre el acceso intraóseo en caso de paro cardíaco.
- Si sin darse cuenta comienza demasiado hacia abajo, su aguja puede estar canulando la vena safena mayor, en la que es difícil introducir la guía debido a sus válvulas y su menor diámetro.
Complicaciones: hematoma retroperitoneal, trombosis, infección.
Recursos:
Colocación de una vía central femoral en un paciente sin pulso:
Vídeo del NEJM sobre la colocación de la vía central femoral
[/su_tab] [su_tab title=”Vena subclavia”]
La vena subclavia es otro sitio común, especialmente cuando no se dispone de una ecografía. La vena subclavia clásicamente se encuentra justo encima de la primera costilla. Se encuentra inmediatamente posterior al tercio medial de la clavícula. Está separada de la arteria subclavia más profunda por el músculo escaleno anterior y tiene entre 1 y 2 cm de diámetro.
Ideal en estas situaciones: Para cualquier necesidad de acceso venoso central, la ecografía no está disponible
No es ideal en estas situaciones: pacientes coagulopáticos, anatomía distorsionada o traumatismo, neumotórax en el sitio opuesto de la canulación, fractura de clavícula o costillas proximales.
Posicionamiento óptimo: Coloque al paciente en posición Trendelenburg. La vena se mantiene permeable gracias a los ligamentos costoclaviculares que la rodean, pero la posición de Trendelenburg ayudará a prevenir la embolia gaseosa. Coloque una toalla pequeña entre las escápulas para reducir el bulto del músculo deltoides. Abduce ligeramente el brazo.
Método: No se revisará aquí la técnica básica sobre la colocación de una vía central. Consulte su libro de texto preferido o mire los videos a continuación para revisar el procedimiento.
Perlas:
- La mayoría de los pacientes con un catéter mal colocado se encontraban en la YI. Aplique presión externa sobre la base de la vena IJ utilizando un dedo esterilizado durante la inserción de la guía para evitar que la guía entre en la IJ. [ Ambesh y otros 2002 ]
- Los pacientes con dolor de oído o sensación de cosquilleo en la garganta durante la inserción de la guía generalmente significan que la guía está en la unión interjudicial. [ Ambesh y otros 2002 ]
- Evite colocar una vía subclavia opuesta a un neumotórax conocido o sospechado, debido al riesgo de crear neumotórax bilaterales.
- Intente utilizar la ecografía para guiar su colocación si la anatomía es difícil o con pacientes que tienen alto riesgo de neumotórax.
Complicaciones: neumotórax, trombosis, infección.
Recursos:
[/su_tab][/su_tabs]
Referencias
- Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Acceso intravenoso periférico guiado por ecografía versus enfoques tradicionales en pacientes con acceso intravenoso difícil. Ann Emerg Med. 2005 noviembre;46(5):456-61. PMID 16271677
- Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Canulación de la vena braquial y basílica guiada por ultrasonido en pacientes del departamento de emergencias con difícil acceso intravenoso. Ann Emerg Med. 1999 diciembre;34(6):711-4. PMID 10577399
- Shah, Kaushal y Chilembwe Mason, eds. Procedimientos de emergencia esenciales. Lippincott Williams y Wilkins, 2007.
Lectura adicional: Lin, M. (2012). Acceso vascular difícil: enfoques alternativos y consejos para la resolución de problemas [diapositivas de PowerPoint] . Obtenido del Departamento CME de UCSF.
Información del autor
La publicación Abordaje de acceso vascular difícil apareció por primera vez en ALiEM .