Retiro de baclofeno

Definición: Una condición disfuncional en la cual la eliminación de baclofeno, un neurotransmisor inhibidor, del sistema nervioso central (SNC) causa excitación del SNC.

Fisiopatología del baclofeno ( Goldfrank's 2015 )

Neurotransmisor inhibidor que actúa como agonista del receptor GABA _B.
Tiene propiedades inhibidoras tanto presinápticas como postsinápticas.
- Presináptico: previene la entrada de Ca ²⁺
- Postsináptico: aumenta el flujo de salida de K ⁺
La inhibición produce una disminución del tono muscular y espasmos musculares.
La abstinencia probablemente se deba a la pérdida del efecto inhibidor crónico sobre los receptores postsinápticos
La abstinencia generalmente ocurre entre 24 y 48 horas después de la interrupción del medicamento o de una reducción de la dosis.

Bombas intratecales de baclofeno

Se coloca un catéter en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en el espacio subaracnoideo.
El catéter está conectado a una bomba que normalmente se inserta en la pared abdominal inferior. Esta bomba tiene un depósito que se puede llenar con baclofeno.
La bomba administra baclofeno en pequeñas cantidades al LCR, lo que provoca inhibición a nivel espinal.

Causas de la abstinencia de baclofeno ( Stetkarova 2010 )

Reducción de la dosis de baclofeno
Problemas con la bomba intratecal
- Desalojamiento, torsión o migración del catéter
- Llenado insuficiente del depósito: puede ocurrir si el depósito "falla" durante el llenado del medicamento, lo que hace que el medicamento se coloque en el "bolsillo" alrededor de la bomba.
- Mal funcionamiento del dispositivo de bomba

Presentación

La abstinencia de baclofeno imita los síntomas observados con otros síndromes de abstinencia depresivos del SNC
Historia
- El paciente puede informar una reducción en la dosis de baclofeno o el cese del medicamento.
- Mayor espasticidad
- Fiebre
- Mialgias
- Síntomas neuropsiquiátricos: confusión, alteración del estado mental, alucinaciones visuales.
Examen físico
- Alteraciones de los signos vitales
  - Hipertensión
  - Taquicardia
  - hipertermia
- Rigidez muscular
- Convulsiones

Diagnóstico diferencial

Septicemia
Abstinencia de alcohol
Abstinencia de benzodiazepinas
síndrome serotoninérgico

Nota: Considere la posibilidad de suspender el baclofeno en cualquier paciente que presente anomalías en los signos vitales y tenga una bomba intratecal.

Diagnóstico

El diagnóstico de abstinencia de baclofeno debe realizarse sobre bases clínicas, ya que no existe una prueba de diagnóstico específica.
Radiografía KUB
- Se utiliza para visualizar disfunciones mecánicas: desprendimiento, torsión o migración del catéter.
- Demostrará el nivel espinal del catéter.
interrogatorio de la bomba
- Normalmente se realiza mediante neurocirugía, tratamiento intervencionista del dolor o medicina de rehabilitación.
- Revelará si la bomba no funciona correctamente o si es necesario rellenar el depósito.
Busque rabdomiólisis
- El aumento de la espasticidad durante la abstinencia puede causar degradación muscular que puede conducir a disfunción renal.
- Laboratorios: panel metabólico básico (para creatinina), análisis de orina, creatinina quinasa

Gestión

Medidas iniciales de apoyo
- Conceptos básicos: IV, O ₂ (si hay hipoxia) y monitor cardíaco
- Resucitacion fluida
  - Los pacientes tienen grandes pérdidas insensibles por fiebre, espasmos musculares y aumento de la frecuencia respiratoria.
  - Comience con 20-30 cc/kg y repita según sea necesario
- Manejo de convulsiones
  - De manera similar, en el caso de la abstinencia de alcohol, las convulsiones deben suprimirse con agentes sedantes del SNC y no con fármacos antiepilépticos típicos (es decir, fenitoína).
  - Las benzodiacepinas son los agentes de primera línea.
- hipertermia
  - Refrigeración externa agresiva
  - Es razonable administrar antibióticos, obtener hemocultivos y tratar presuntamente una infección, ya que puede ser difícil diferenciar la hipertermia de la fiebre secundaria a una infección.
- rabdomiólisis
  - Detener la destrucción muscular en curso: aliviar la espasticidad (ver más abajo), tratar la hipertermia
  - Administrar líquidos por vía intravenosa para mantener la perfusión renal y la producción de orina.
  - Monitorear a los pacientes para detectar anomalías electrolíticas, particularmente hiperpotasemia.
Manejo médico dirigido
- Es poco probable que el baclofeno oral sea útil para la abstinencia porque incluso con dosis grandes, es difícil obtener niveles adecuados en el LCR.
- Baclofeno intratecal
  - Agente y vía óptimos para el tratamiento de la abstinencia de baclofeno.
  - Opciones de administración
    - Rellene el depósito vacío en una bomba funcional sin obstrucción del catéter
    - Administrar a través del puerto lateral del catéter si la bomba no funciona correctamente pero el catéter está intacto
    - Parto mediante punción lumbar ( Shirley 2006 )
- Benzodiazepinas
  - Trata los síntomas de abstinencia de manera similar a su papel en la abstinencia de alcohol.
  - Espere que el paciente requiera grandes dosis para controlar los síntomas.
- Infusión de propofol
  - Considere iniciar la infusión tempranamente en el tratamiento antes de una descompensación hemodinámica significativa.
  - El paciente puede requerir tratamiento de las vías respiratorias con una dosis adecuada de propofol para controlar la abstinencia.
- Otro
  - Se han utilizado numerosos medicamentos en informes de casos y series de casos.
  - Ejemplos: dantroleno, tizanidina ( Ross 2011 )

Disposición

La abstinencia de balcofeno es un síndrome potencialmente mortal y los pacientes deben ser admitidos en la UCI mientras se realiza el tratamiento definitivo.
El mal funcionamiento de la bomba o del catéter generalmente requiere una intervención neuroquirúrgica en el quirófano
Si se identifica un depósito vacío y se vuelve a llenar, es posible que se pueda dar de alta al paciente si todos los signos y síntomas desaparecen.

Llévate puntos a casa

La retirada de baclofeno de una bomba intratecal se presenta con inestabilidad hemodinámica, aumento de la espasticidad, fiebre y alteración del estado mental. Considere el diagnóstico en cualquier paciente con bomba intratecal y los síntomas anteriores.
Es poco probable que el reemplazo de baclofeno oral trate el trastorno ya que no alcanza niveles adecuados en el LCR.
El tratamiento óptimo para la abstinencia de baclofeno intratecal es la administración de baclofeno en el LCR, pero esto puede resultar técnicamente difícil.
Trate la abstinencia de baclofeno con dosis crecientes de benzodiacepinas y considere la infusión de propofol en pacientes que continúan empeorando.

Leer más:

Rao RB (2015). Consideraciones Especiales. En Hoffman RS, Howland M, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR (Eds), Emergencias Toxicológicas de Goldfrank, 10e. Enlace
Chidester S, Smith S. Complicaciones de la bomba de baclofeno. Carta de Toxicología de los Centros de Envenenamiento del Estado de Nueva York de 2011; 16(4): 1-12. Enlace

Referencias:

Hamilton RJ (2015). Principios de retirada. En Hoffman RS, Howland M, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR (Eds), Emergencias Toxicológicas de Goldfrank, 10e. Enlace
Stetkarova I et al. Complicaciones relacionadas con procedimientos y dispositivos de la administración intratecal de baclofeno para el tratamiento de la hipertonía muscular en adultos: una revisión. Reparación Neural Neurorrehabilitación. 2010;24(7):609-619. PMID: 20233964
Shirley KW y cols. Sobredosis y abstinencia de baclofeno intratecal. Atención de emergencia del pediatra. 2006;22(4):258-261. PMID: 16651918
Ross J y cols. Abstinencia aguda de baclofeno intratecal: una breve revisión de las opciones de tratamiento. Cuidado del neurocrito. 2011;14(1):103-108. PMID: 20717751

Publicación revisada por pares por: Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie )

La publicación Retiro de baclofeno apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .

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