Antecedentes: la patología coronaria en pacientes con NSTEMI puede variar desde vasos estructuralmente normales hasta diversos grados de enfermedad arterial coronaria (EAC) no obstructiva y EAC obstructiva extensa que afecta el árbol coronario. La vía diagnóstica actual para diferenciar estas diferentes patologías coronarias es la angiografía coronaria invasiva (ACI). Sin embargo, una estrategia invasiva de rutina puede asociarse con un mayor riesgo de hemorragia, lesión iatrogénica por cateterismo y estancia hospitalaria prolongada. La angiografía por tomografía computarizada coronaria (CCTA) es una prueba no invasiva simple y de bajo riesgo que potencialmente puede descartar CAD y está ganando más popularidad en la evaluación de pacientes con NSTEMI. Sin embargo, se desconoce la información pronóstica sobre la EAC obstructiva y/o la extensión de la EAC definida por CCTA en pacientes con NSTEMI en comparación con ICA.
Artículo: Kofoed KF et al. Valor pronóstico de la angiografía coronaria por TC en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. JACC 2021. PMID: 33632478 [ Acceso en Lectura por QxMD ]
Pregunta clínica: ¿Es la CCTA equivalente a la angiografía coronaria invasiva (ACI) para la evaluación de riesgos en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST)?
Que hicieron:
- ECA original [2]:
- Ensayo de evaluación invasiva muy temprana versus diferida mediante tomografía computarizada (VERDICT)
- En el ensayo VERDICT original, 2.100 pacientes con SCASEST de 9 hospitales de Dinamarca fueron asignados aleatoriamente a una estrategia invasiva aguda en un plazo de 12 horas o una estrategia invasiva diferida en un plazo de 48 a 72 horas.
- Criterio de valoración principal: combinación de muerte por todas las causas, infarto de miocardio recurrente no mortal, ingreso hospitalario por isquemia miocárdica refractaria o ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca.
- El resultado primario se produjo en el 27,5 % del grupo de ICA temprana frente al 29,5 % en el grupo de atención estándar (no estadísticamente significativo)
- Estos datos provienen de un componente observacional del ensayo VERDICT original en el que todos los pacientes que se consideraron elegibles para ICA temprana recibieron una CCTA ciega antes de la ICA.
- Gravedad de CAD definida como:
- Obstructiva: ≥1 coronaria con estenosis ≥50%
- No obstructivo: <50% de estenosis
- Extensión de CAD definida como:
- Alto riesgo: estenosis obstructiva de LM o DA proximal y/o enfermedad multivaso
- Riesgo no alto: todos los demás pacientes
Resultados:
- Primario: compuesto de muerte por todas las causas, infarto de miocardio recurrente no fatal, ingreso hospitalario por isquemia de miocardio refractaria o insuficiencia cardíaca.
Inclusión:
- ICA clínicamente indicada dentro de las 12 horas desde el momento del diagnóstico
- Edad ≥18 años
- Sospecha clínica de SCASEST
- ≥1 de los siguientes criterios de alto riesgo:
- Cambios en el ECG que indican nueva isquemia (nueva depresión del segmento ST, horizontal o con pendiente descendente ≥0,5 mV en 2 derivaciones consecutivas y/o inversión de la onda T >0,01 mV en 2 derivaciones con onda R prominente o relación R/S >1)
- Aumento de los niveles de troponina.
Exclusión:
- El embarazo
- Incapacidad para comprender la información del ensayo.
- Indicación de ICA aguda
- Supervivencia esperada <1 año
- Intolerancia conocida a los inhibidores plaquetarios, la heparina o el contraste radiológico.
- Para CCTA
- CABG anterior
- Creatinina plasmática >150umol/L
- Fibrilación auricular conocida
- Mujeres <45 años
Resultados:
- A 978 pacientes se les realizó CCTA y angiografía.
- Intervalo de tiempo medio entre CCTA e ICA = 2h
- Tiempo medio de seguimiento = 4,2 años
- El criterio de valoración principal se produjo en 208 pacientes (21,3%)
- Gravedad del CAD:
- CCTA identificó que el 73,4% de los pacientes tenían enfermedad obstructiva
- ICA identificó que el 66,9% de los pacientes tenían enfermedad obstructiva
- CCTA e ICA fueron concordantes en sus hallazgos en el 88,5% de todos los pacientes.
- Alcance del CAD:
- CCTA identificó al 51% de los pacientes como de alto riesgo
- ICA identificó al 36,8% de los pacientes como de alto riesgo
- CCTA e ICA fueron concordantes en sus hallazgos en el 76,8% de todos los pacientes.
- La enfermedad obstructiva y la EAC de alto riesgo se encontraron con mayor frecuencia en:
- Hombres que eran un poco mayores.
- Fumadores
- diabéticos
- Historia previa de PCI
- Cambios isquémicos en el ECG
- Puntuación GRACE >140 en la presentación clínica
- La tasa del criterio de valoración principal fue hasta 1,7 veces mayor en pacientes con EAC obstructiva en comparación con pacientes con EAC no obstructiva, según se define por:
- ACTC (HR: 1,74; IC 95%: 1,22 a 2,49; p = 0,002)
- Angiografía (HR 1,54; IC 95% 1,13 a 2,11; p = 0,007)
- Entre los pacientes con EAC no obstructiva mediante CCTA, la ICA posterior no identificó pacientes con mayor riesgo (HR 1,66; IC del 95 %: 0,88 a 3,13; p = 0,117)
- En pacientes con EAC de alto riesgo, la tasa del criterio de valoración principal fue 1,5 veces mayor en comparación con la tasa en aquellos con EAC que no era de alto riesgo, según lo definido por:
- ACTC (HR 1,56; IC 95% 1,18 a 2,07; p = 0,002)
- Angiografía: HR 1,28; IC del 95%: 0,98 a 1,69; p = 0,07
- Entre los pacientes con enfermedad coronaria que no era de alto riesgo mediante CCTA, la ICA posterior no identificó a los pacientes con mayor riesgo (HR 1,60; IC del 95 %: 0,63 a 3,10; p = 0,167)
- Mortalidad basada en la gravedad de la CAD:
- CCTA CAD no obstructivo: 7,7%
- ICA CAD no obstructivo: 9,3%
- CCTA CAD obstructiva: 9,9%
- CAD obstructiva ICA: 9,3%
- No estadísticamente significativo
- Mortalidad basada en la extensión de la CAD:
- CCTA CAD de no alto riesgo: 7,5%
- ICA CAD de no alto riesgo: 8,1%
- CCTA CAD de alto riesgo: 11,0%
- CAD de alto riesgo ICA: 11,4%
- No estadísticamente significativo
Fortalezas:
- 1er estudio para comparar el valor pronóstico de CCTA vs ICA en pacientes con SCASEST
- Adjudicación de eventos realizada por un comité de eventos cegado a los hallazgos de CTA e ICA coronarios y a la estrategia de gestión del índice.
- En la parte aleatorizada del ensayo, no hubo diferencias significativas en la precisión diagnóstica de la CCTA ni en los resultados clínicos entre los pacientes sometidos a estrategias de tratamiento temprano y estándar.
Limitaciones:
- Se excluyeron pacientes con insuficiencia renal, fibrilación auricular conocida, CABG previa y mujeres <45 años.
- La evaluación funcional de la importancia hemodinámica de la estenosis de la arteria coronaria utilizando una reserva de flujo fraccionada invasiva o no invasiva no se realizó sistemáticamente.
- El resultado primario es una combinación de resultados no iguales. Por ejemplo, no es lo mismo la muerte que el ingreso hospitalario
- Sesgo de selección: solo se incluyeron pacientes en los que el cardiólogo consideró que la ICA estaba clínicamente indicada y logísticamente posible en 12 horas. Esto podría sesgar los resultados, pero no está claro exactamente cómo
- No analizó los datos de pacientes individuales sobre el pronóstico. ¿Lo que realmente queremos saber es qué paciente individual tiene mayor riesgo?
- Si la ICA se considera el estándar de oro, ¿cuántos pacientes fueron ICA (+) pero CCTA (-) y viceversa? Los HR no son tan útiles como la sensibilidad/especificidad y los LR. Esencialmente, este es un estudio de no inferioridad, pero las estadísticas utilizadas no son útiles para aconsejar al médico individual qué hacer.
Discusión:
- En este ensayo observacional de CCTA frente a ICA en pacientes con SCASEST, la CCTA fue equivalente pero no idéntica a la ICA para la evaluación del riesgo a largo plazo.
- Se encontró CAD más obstructiva con CCTA en comparación con ICA. Esto podría conducir a más pruebas e intervenciones posteriores.
- La ICA posterior en pacientes con EAC no obstructiva mediante CCTA o ICA no proporcionó una estratificación adicional del riesgo
- CCTA es un estudio anatómico mientras que ICA no es solo un estudio anatómico sino también funcional. Es importante comprender esto porque es posible que se observen algunas lesiones no obstructivas en la CCTA que sean atribuibles a eventos cardiovasculares causados por placas inestables. Las ventajas de la ICA incluyen observar la morfología de la placa coronaria, como la ecografía intravascular, la tomografía de coherencia óptica y la espectroscopia de infrarrojo cercano, que analizan la calcificación vascular, el volumen de la placa o las características de la placa de alto riesgo, todas las cuales tienen implicaciones pronósticas.
Conclusión del autor: "La ATC coronaria es equivalente a la ICA para la evaluación del riesgo a largo plazo en pacientes con SCASEST".
Punto clínico para recordar: este subestudio observacional multicéntrico del ensayo VERDICT muestra que CCTA puede identificar la gravedad y el alcance de la EAC de manera equivalente a la ICA en la evaluación del riesgo a largo plazo en pacientes con SCASEST. SIN EMBARGO, sin datos de pacientes individuales, sin evaluar falsos negativos y falsos positivos, los índices de riesgo estadísticamente significativos no ayudan a guiarnos sobre qué hacer al lado de la cama. No deberíamos sustituir la CCTA por la ICA basándonos en estos datos.
Referencias:
- Kofoed KF et al. Valor pronóstico de la angiografía coronaria por TC I en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. JACC 2021. PMID: 33632478
- Koefed KF et al. Examen y tratamiento invasivos tempranos versus atención estándar de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Circo 2018. PMID: 30565996
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación CCTA versus angiografía coronaria invasiva en NSTEMI apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .