Lea este tutorial sobre el uso de la ecografía en el punto de atención (POCUS) para la colocación de vías intravenosas periféricas pediátricas . Luego, pruebe sus habilidades en la página del curso ALiEMU para recibir su insignia PEM POCUS equivalente a 2 horas de crédito del curso ALiEMU.
CASO DE PACIENTE: Niño con Dolor de Células Falciformes
Abigail es una niña de 10 años con anemia falciforme conocida, que presenta dolor atraumático severo en caderas y espalda. Está afebril, pero taquicárdica y taquipneica con dolor 10/10. Las enfermeras han hecho varios intentos, pero no han logrado establecer una vía intravenosa periférica (PIV) para administrar líquidos y medicamentos por vía intravenosa. Ahora te piden que obtengas acceso. Usted decide realizar una colocación de PIV guiada por ecografía.
Examen
| Signo vital | Hallazgo |
|---|---|
| Temperatura | 37,6ºC |
| Ritmo cardiaco | 135 lpm |
| Presión arterial | 135/90 |
| La frecuencia respiratoria | 23 |
| Saturación de oxígeno (aire ambiente) | 99% |
- General: Bien desarrollado, aparece con malestar significativo debido al dolor.
- Cardiovascular: taquicárdico con ritmo regular, buenos pulsos distales y relleno capilar.
- Pulmonar: Taquipneico sin retracciones; buena aireación sin sibilancias, estertores, crepitantes.
- Abdomen: ruidos intestinales suaves y normales.
- Neurológico: Alerta y orientado x3 con GCS 15; sin déficits focales en el examen craneal y sensoriomotor
¿Cuáles son algunos de los posibles desafíos en la colocación de vías intravenosas periféricas?
- Deshidratación: las venas pueden colapsar como resultado de la deshidratación, lo que hace que sea más difícil identificarlas y canularlas.
- Movilidad de las venas: las venas son más móviles que las arterias. Las venas particularmente móviles pueden “rodar” o moverse durante los intentos de canulación.
- Tejido blando suprayacente: un hábito corporal grande puede interferir con la visualización de las venas.
- Tamaño de las venas: algunos pacientes, especialmente los bebés, tienen venas pequeñas.
- Punción venosa repetida : algunos pacientes con enfermedades crónicas, como la anemia de células falciformes, a menudo requieren punción venosa frecuente. La punción venosa repetida puede hacer que las venas cambien morfológicamente con el tiempo, lo que dificulta su identificación y canulación.
¿Cómo puede ser útil POCUS para obtener un acceso intravenoso?
- Visualización y guía directas: visualización en tiempo real del catéter/aguja intravenosa a medida que se acerca y canula el vaso.
- Anatomía circundante: visualización de las estructuras circundantes (p. ej., nervios, arterias, otras venas) que pueden no ser evidentes en el examen visual.
- Diferenciar vena de arteria: Distinguir entre distintos tipos de vasos.
Acceso intravenoso periférico guiado por ecografía: hallazgos normales
1. Diferenciar venas de arterias
Las venas y las arterias pueden ser difíciles de distinguir. A continuación se muestra una tabla para ayudar a diferenciar el uso de la ecografía.
| Característica | venas | Arterias |
|---|---|---|
| Diámetro | Generalmente más grande que las arterias (depende del estado del líquido) | De tamaño relativamente fijo, de forma redonda. |
| Espesor de pared | Delgado | Grueso |
| Compresibilidad | Fácil | Más difícil |
| Flujo Doppler color | No pulsátil | Pulsátil |
| Válvulas de recipiente | Presente (pero no siempre visible) | Ausente |
- Compresibilidad: normalmente, las venas se comprimen fácilmente, mientras que las arterias, con sus paredes gruesas, son más difíciles de comprimir.
- Flujo Doppler color: El Doppler color se puede utilizar para diferenciar el flujo pulsátil del no pulsátil. Los colores rojo y azul NO se correlacionan con el flujo sanguíneo venoso o arterial. En cambio, los colores representan la dirección del flujo. Un acrónimo útil es BART: “Blue Away, Red Towards”.
2. Identificar los nervios
Los nervios pueden confundirse con los vasos sanguíneos cuando se observan en una ecografía. Las siguientes son formas de identificar un nervio.
- Aspecto de panal: clásicamente los nervios aparecen en sección transversal con pequeñas áreas hipoecoicas (oscuras) separadas por septos hiperecoicos (brillantes).
- Ausencia de flujo Doppler color: si bien el Doppler color se puede utilizar para evaluar el flujo pulsátil y no pulsátil de arterias y nervios, respectivamente, los nervios no deben demostrar ningún flujo.
- Una nisotropía : este artefacto de ultrasonido lo exhiben los nervios (así como los tendones y ligamentos), por lo que el nervio cambia de brillo dependiendo del ángulo del haz de ultrasonido.
Dato curioso : ciertas piedras preciosas como el ojo de tigre y maderas labradas como el arce flameado exhiben chatoyancia, que es análoga a la anisotropía, pero se produce bajo luz visible, en lugar de rayos de ultrasonido como la anisotropía.
3. Artefacto de aguja
Las agujas presentan artefactos ultrasónicos que pueden ayudar con la identificación.
- Artefacto de anillo hacia abajo : este artefacto de resonancia describe cuando los haces de ultrasonido encuentran gas atrapado y crean un efecto de foco. Ver información adicional en Radiopaedia.org .
- Artefacto de reverberación : este artefacto describe cuando los haces de ultrasonido se reflejan hacia adelante y hacia atrás entre dos reflectores paralelos potentes y la máquina interpreta objetos adicionales a mayor profundidad que el objeto real. Ver información adicional en Radiopaedia.org .
TÉCNICA
Selección de vena: extremidad superior
Por lo general, los pacientes pediátricos reciben una vía intravenosa periférica en la extremidad superior en una de dos ubicaciones:
-
Fosa antecubital (Figura 4):
- Accede a las venas superficiales, que incluyen las venas basílica, cefálica y mediana cubital.
- Consejo: tenga cuidado con los trayectos tortuosos y curvos de las venas, las ramificaciones y los nervios cercanos.
-
Parte superior del brazo cerca del surco bicipital medial (Figura 5):
- Acceda a la vena braquial profunda o a la cara más proximal de la vena basílica.
Selección de vena: extremidad inferior
Si no se puede obtener acceso a la extremidad superior, también se puede acceder a la extremidad inferior. Esto se realiza más típicamente en bebés y niños pequeños.
- Pierna medial inferior (Figuras 6, 7): este sitio permite el acceso a la vena safena mayor.
Prepárate para el éxito
- Antes de comenzar el procedimiento, prepare la sala para una visualización óptima.
- Coloque el monitor del sistema de ultrasonido en línea directa con el angiocatéter.
- Aplicar torniquete alrededor de la extremidad.
- Utilice el transductor lineal de alta frecuencia (Figura 9) para identificar venas potenciales antes del procedimiento para trazar el curso, la profundidad y el tamaño de las venas. La exploración inicial se puede realizar sin precauciones de esterilización.
- La mejor vena: la vena ideal es grande, superficial, no cerca de otras estructuras anatómicas y relativamente recta.
- Profundidad: establezca una profundidad adecuada en el monitor de ultrasonido de manera que la vena objetivo quede centrada en la pantalla.
- Consejo : Escanee previamente varias áreas en ambos brazos (o piernas) para encontrar el sitio óptimo para la colocación de una vía intravenosa periférica guiada por ultrasonido.
- Limpieza y fundas para sondas.
- Limpie cualquier gel no esterilizado de la piel del paciente.
- Prepare la piel con clorhexidina o un hisopo con alcohol.
- Utilice una funda para sonda de un solo uso.
- Considere un parche Tegaderm, un guante esterilizado, un condón o una funda de sonda esterilizada.
- Para obtener más información sobre la literatura relevante sobre las cubiertas de sondas, consulte esta publicación de ALiEM .
- Utilice gel de ultrasonido estéril entre la piel y la sonda cubierta.
Posicionamiento de la sonda
-
Orientación y terminología adecuadas
- En este procedimiento, hay 3 objetos a coordinar en el espacio. Todas estas relaciones deben tener una orientación perpendicular o paralela (no oblicua).
- la vena
- La sonda
- la aguja
- La aguja siempre debe estar paralela a la vena (es decir, directamente superpuesta). Esto deja otras dos relaciones posicionales: sonda/vena y sonda/aguja.
- Sonda/vena: La sonda es transversal o longitudinal con respecto a la vena (Figura 11).
- Sonda/aguja: La aguja está fuera del plano (es decir, perpendicular) o en el plano (es decir, paralela) en relación con la longitud de la sonda. Cuando se utiliza la orientación transversal, la aguja normalmente también es perpendicular, o fuera del plano, con la longitud de la sonda. Por el contrario, cuando se utiliza la orientación longitudinal, la aguja estará paralela o en el plano con la sonda.
- En este procedimiento, hay 3 objetos a coordinar en el espacio. Todas estas relaciones deben tener una orientación perpendicular o paralela (no oblicua).
Técnica de canulación intravenosa guiada por POCUS
Existen dos enfoques para utilizar POCUS para canular venas periféricas según si el operador utiliza la orientación transversal o longitudinal.
- Orientación transversal : esta vista es particularmente útil para mantener a la vista las estructuras adyacentes y requiere menos precisión para mantener la vena a la vista. Es importante tener en cuenta la distancia que debe recorrer la aguja para entrar con éxito en la vena, la cual dependerá del ángulo de la aguja y de la profundidad de la vena. Los vídeos 7 y 8 muestran las vistas ecográficas de orientación transversal. Tenga en cuenta que en esta vista, una vez que la aguja pasa al plano del haz de ultrasonido, puede resultar difícil distinguir la punta de la aguja del eje.
-
Técnica transversal (fuera del plano) con visualización dinámica de la punta de la aguja: el eje de la aguja puede parecer indistinguible de la punta de la aguja en el abordaje transversal o fuera del plano. La técnica de visualización dinámica de la punta de la aguja permite al operador identificar continuamente la ubicación de la punta de la aguja.
- Tan pronto como entre en la piel, deslice la sonda más cerca de la punta de la aguja.
- Haga avanzar la sonda un poco más allá de la punta de la aguja. Tan pronto como la aguja ya no esté a la vista (es decir, justo más allá de la punta), quedará claro dónde está la punta de la aguja.
- Sostenga la sonda firmemente justo más allá de la punta de la aguja y avance la aguja hacia adelante, devolviéndola al campo de visión.
- Vuelva a hacer avanzar la sonda un poco más allá de la punta de la aguja.
- Repita los pasos anteriores hasta visualizar la aguja entrando en la vena.
- Consejo : haz pequeños movimientos e intenta mantener la vena en el centro de la pantalla. Para los principiantes en esta técnica, se recomienda alternar el movimiento de la sonda o de la aguja, uno a la vez.
- Orientación longitudinal: conceptualmente, esta orientación es más sencilla (la sonda, la vena y la aguja están paralelas), pero la precisión requerida requiere una mano firme y un paciente estacionario. La aguja debe permanecer paralela a la sonda dentro del espesor del corte del haz de ultrasonido. Este valor variará según la máquina y la sonda, pero es del orden de milímetros. El video 12 demuestra la importancia de mantener la vena y la aguja paralelas al haz de ultrasonido o de lo contrario la vena y/o la aguja desaparecerán de la vista.
-
Técnica longitudinal (en plano)
- Alinee la sonda paralela a la vena. Lo ideal es que la vena tenga la misma profundidad y grosor en toda la pantalla.
- Introduzca la aguja en el plano (paralela) al marcador de sonda en un ángulo poco profundo. Dependiendo de la profundidad y el tamaño de la vena, esta puede estar casi paralela a la piel.
- Mantenga la visualización de la punta de la aguja a medida que ingresa al vaso.
- Consejo: Si no está claro dónde está la punta de la aguja, primero deje de mover la aguja y evalúe si la sonda se ha desviado o girado. Mientras mantiene la aguja quieta, haga correcciones con la sonda hasta que la aguja y la punta de la aguja se visualicen nuevamente en el plano.
Vídeo 12: Clip ecográfico del vaso canulado con aguja en vista longitudinal mediante técnica en plano
Después de la canulación
Después de visualizar la punta de la aguja entrando en la vena y aparecer un destello de sangre en el centro de la aguja, avance la aguja hacia adelante 1-2 mm más antes de enhebrar el catéter. ¿Por qué? El catéter no se extiende completamente hasta la punta de la aguja. Por lo tanto, la aguja debe avanzar más allá del destello inicial de sangre para garantizar que el catéter también haya penetrado en la vena. Si hay resistencia al introducir el angiocatéter en la vena, vuelva a evaluar la posición de la punta de la aguja mediante ecografía y confirme que la aguja todavía esté colocada intravascularmente.
Después de enhebrar correctamente, retraiga la aguja, conecte el tubo intravenoso previamente cebado y enjuague y bloquee el tubo. Asegure el catéter en su lugar.
REVISIÓN DE LITERATURA
Se han realizado muchos estudios que evalúan las vías intravenosas periféricas guiadas por ultrasonido en pacientes y a continuación se presentan varios artículos clave que involucran a pacientes pediátricos. En general, la guía ecográfica parece ser útil en pacientes pediátricos con acceso difícil, pero la técnica exacta involucrada y la experiencia del operador probablemente tengan un efecto.
| Año | Autores | Título | Descubrimientos importantes |
|---|---|---|---|
| 2009 | Doniger et al. [1] | Ensayo controlado aleatorio de colocación de catéter intravenoso periférico guiado por ecografía versus técnicas tradicionales en pacientes pediátricos de difícil acceso | La colocación de vías intravenosas periféricas guiadas por ultrasonido en pacientes de difícil acceso tomó menos tiempo, tuvo más éxito y requirió menos reorientaciones de la aguja. |
| 2010 | Oakley y Wong [2] | Acceso vascular periférico asistido por ultrasonido en un servicio de urgencias pediátrico | La guía ecográfica se asoció con tasas de éxito ligeramente mayores en la colocación de vía intravenosa periférica. Este efecto fue más pronunciado en los casos con pacientes de difícil acceso. |
| 2018 | Otani et al. [3] | Colocación de acceso intravenoso periférico guiado por ecografía para niños en el servicio de urgencias | A diferencia de muchas otras publicaciones sobre procedimientos intravenosos periféricos guiados por ultrasonido, los autores informan una tasa de éxito MÁS BAJA para los pacientes que tuvieron un intento intravenoso fallido, en comparación con el método convencional. Un posible factor de confusión importante fue que este estudio utilizó un método de “doble operador”, en el que un médico opera el ultrasonido y el otro coloca la vía intravenosa. |
| 2018 | Desai et al. [4] | Longevidad y tasas de complicaciones de los catéteres intravenosos periféricos guiados por ecografía versus los tradicionales en un departamento de emergencias pediátricas | Las vías intravenosas periféricas guiadas por ultrasonido tuvieron un tiempo de supervivencia del catéter más prolongado en comparación con las vías intravenosas periféricas colocadas tradicionalmente. Las complicaciones de las vías intravenosas periféricas fueron similares entre los dos grupos. |
Referencias [haga clic para ampliar] +
- Doniger SJ, Ishimine P, Fox JC, Kanegaye JT. Ensayo controlado aleatorio de colocación de catéter intravenoso periférico guiado por ultrasonido versus técnicas tradicionales en pacientes pediátricos de difícil acceso. Atención de emergencia del pediatra . 2009;25(3):154-9. doi: 10.1097/pec.0b013e31819a8946 .
- Oakley E, Wong AM. Acceso vascular periférico asistido por ultrasonido en un servicio de urgencias pediátrico. Emerg Med Australas . 2010;22(2):166-70. doi: 10.1111/j.1742-6723.2010.01281.x .
- Otani T, Morikawa Y, Hayakawa I, et al. Colocación de acceso intravenoso periférico guiado por ecografía para niños en el servicio de urgencias. Eur JPediatr . 2018;177(10):1443-49. doi: 10.1007/s00431-018-3201-3 .
- Desai K, Vinograd AM, Abbadessa MKF, Chen AE. Longevidad y tasas de complicaciones de los catéteres intravenosos periféricos guiados por ultrasonido versus los tradicionales en un departamento de emergencias pediátricas. J Assoc Acceso Vascular . 2018;23(3):149-54. doi: 10.1016/j.java.2018.06.002 .
RESOLUCIÓN DEL CASO
Con POCUS, comienza visualizando las venas de Abigail en la fosa antecubital y puede identificar las venas basílica y cefálica. Al trazar la vena basílica en dirección proximal, se observa que es relativamente grande y recta; sin embargo, se ve una estructura similar a un panal cerca, que muestra anisotropía y parece ser un nervio. En su lugar, opta por seguir la vena cefálica. No parece haber nervios ni otros vasos cercanos. Se limpia la piel adecuadamente, se aplica un guante esterilizado sobre la sonda y se aplica gel esterilizado. Después de estos preparativos, usted vuelve a identificar el vaso en el plano transversal, utiliza la visualización dinámica de la punta de la aguja con un enfoque fuera del plano y guía con éxito la punta de la aguja dentro de la vena.
Después de visualizar la punta de la aguja en la vena, se avanza ligeramente la aguja otros 2 mm y luego se enhebra el catéter. Puede obtener análisis de sangre. Después de enjuagar el catéter y limpiar la piel circundante, se asegura el catéter. Abigail ahora puede recibir analgésicos y líquidos.
Pronto se siente mucho mejor después de 3 horas. Sus resultados de laboratorio son similares a sus valores iniciales. Puede regresar a casa con tratamiento continuo de forma ambulatoria y seguimiento estrecho.
La serie PEM POCUS fue creada por la División de Medicina de Emergencia Pediátrica de la UCSF para ayudar a avanzar en la atención pediátrica mediante el uso cuidadoso de la ecografía de cabecera.
Lea otros tutoriales de PEM POCUS . Obtenga más información sobre la ecografía de cabecera en la serie ALiEM Ultrasound for the Win .
Información del autor
La publicación Serie PEM POCUS: Acceso intravenoso periférico pediátrico apareció por primera vez en ALiEM .