Los ingresos hospitalarios por dolor torácico a menudo implican exámenes diagnósticos costosos y que requieren muchos recursos para detectar el SCA. ¿Existe alguna manera de identificar un grupo de bajo riesgo que pueda ser dado de alta a casa de manera oportuna, sin más estudios y sin eventos adversos a corto plazo por SCA?
El ACC/AHA recomienda que los pacientes con dolor de pecho, como mínimo, reciban un H&P seguido de un electrocardiograma. Después de esto, la estratificación del riesgo debe determinarse como:
- Alto riesgo (necesita ingreso para pruebas de provocación)
- Riesgo intermedio (no es un ingreso, pero aún no es un alta)
- Riesgo bajo (alta a domicilio)
¿Qué hacemos con los grupos de riesgo intermedio y bajo en el servicio de urgencias?
Los pacientes en el grupo de riesgo intermedio generalmente necesitan algún tipo de prueba de provocación antes de que se pueda tomar la decisión. Esto se puede lograr en una unidad de observación o en la admisión a una unidad de telemetría, según su lugar de práctica.
Los pacientes de bajo riesgo necesitarán electrocardiogramas y biomarcadores cardíacos en serie. Si son negativos, estos pacientes pueden ser dados de alta como pacientes ambulatorios y realizarse pruebas de provocación dentro de las 72 horas. De esto surgen varias preguntas:
- ¿A qué distancia necesitamos obtener las enzimas cardíacas? ¿6 horas frente a 2 horas?
- ¿Cuánto tiempo necesitamos retener a estos pacientes para su evaluación? ¿24 horas versus 12 horas versus 2 horas?
- ¿Es seguro dar de alta a este grupo de pacientes de bajo riesgo a casa?
Hay tres estudios recientes que analizan estas mismas preguntas utilizando un Protocolo de diagnóstico acelerado (ADP).
El ensayo ASPECTO
- Estudio: Prospectivo, observacional 1
- Pacientes totales: 3.582
- Qué hicieron: identificaron pacientes de bajo riesgo (TIMI de 0; electrocardiograma sin nuevos cambios isquémicos; troponina I, CK-MB y mioglobina negativos en el punto de atención a las 0 y 2 horas) que podían regresar a casa de manera segura
- Resultados medidos: Eventos cardíacos adversos mayores (MACE) a los 30 días
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Lo que encontraron:
- 352 pts (9,8%) eran de bajo riesgo
- 3 de 352 pts (0,9%) tenían MACE
- Sensación 99,3%; Especificaciones 11,0%
- VPN 99,1%
- Conclusión: El 9,8% de los pacientes pudieron ser dados de alta a domicilio después del ADP con un 99,3% de sens y un 99,1% de VPN para MACE.
Nuevo ADP mejorado
- Estudio: Prospectivo, observacional 2
- Pacientes totales: 1.000
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Qué hicieron: Identificaron pacientes de bajo riesgo con la definición del ensayo ASPECT (TIMI de 0; electrocardiograma sin nuevos cambios isquémicos; troponina I, CK-MB y mioglobina negativos en el punto de atención) y los compararon con:
- Puntuación TIMI de 0, ECG sin nuevos cambios isquémicos y POC Troponina I solo a las 0 y 2 horas
- Puntuación TIMI de 0, ECG sin nuevos cambios isquémicos y troponina T de alta sensibilidad solo a las 0 y 2 horas
- Puntuación TIMI de 1 , ECG sin nuevos cambios isquémicos y POC Troponina I, CK-MB, Mioglobina
- Resultados medidos: SCA a los 30 días
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Lo que encontraron:
- 123 pts (12,3%) eran de bajo riesgo
- 2 de 123 pacientes (1,6%) identificados con SCA a los 30 días
- Sensación 99,2%; Especificaciones 23,5%
- El ADP con troponina I POC sola o hsTnT sola tuvo la misma sensibilidad que troponina I POC, CK-MB y mioglobina, pero identificó a más pacientes con d/c (15 % frente a 12,3 %).
- Al cambiar la puntuación TIMI = 1 en lugar de 0, se identificó al 19,7 % de los pacientes como de bajo riesgo, pero se consideró que el 97 % frente al 99,2 %
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Conclusión:
- El 12,3% de los pacientes pudieron ser dados de alta a domicilio después de la ADP y el 99,2% de los afectados por SCA
- El uso de POC TnI o hsTnT identifica una población más grande de pacientes de bajo riesgo con la misma sensibilidad que el ensayo ASPECT.
- Aumentar TIMI a 1 en lugar de 0 aumenta la población de dolor torácico de bajo riesgo, pero disminuye la sensibilidad al 97%.
El ensayo ADAPT
- Estudio : Observacional prospectivo 3
- Total de pacientes : 1.975
- Qué hicieron : identificaron pacientes de bajo riesgo (TIMI de 0, electrocardiograma sin nuevos cambios isquémicos, troponina I negativa a las 0 y 2 horas) que podían regresar a casa de forma segura.
- Resultado medido : Eventos cardíacos adversos mayores (MACE) a los 30 días
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lo que encontraron
- 392 pts (20%) eran de bajo riesgo
- 1 de 392 pts (0,25%) tenía MACE
- Sensación 99,7%; Especificaciones 23,4%
- VPN 99,7%; VPP 19%
- Conclusión : El 20% de los pacientes pudieron ser dados de alta a casa después del ADP con un 99,7% de sens y un 99,7% de VPN para MACE.
Mis comentarios sobre estos estudios.
- Los 3 estudios fueron realizados por el mismo grupo de autores en la misma población de pacientes, que estaba compuesta principalmente por hombres caucásicos. Sería bueno ver una validación externa de este protocolo ADP con diferentes etnias y más mujeres antes de implementarlo.
- La puntuación de riesgo TIMI se utiliza como indicador objetivo de pacientes de riesgo alto, intermedio y bajo. El gran problema con esto es que la angina es una queja subjetiva. ¿El dolor en el pecho es realmente angina o algún otro síntoma no isquémico? Aquí es donde se necesita el criterio clínico y puede ser bastante diferente entre los proveedores. [ Tarjeta PV en cálculos de puntuación TIMI ]
- En una población de pacientes indigentes, ¿cómo garantizamos un seguimiento de 72 horas? ¿Estos pacientes necesitan un seguimiento de 72 horas o de 30 días? Esto no fue respondido en ninguno de estos estudios y existe un problema con este protocolo.
- ¿Cuál es una tasa de fallos aceptable? ¿1%, 2%, etc.? Desde el punto de vista de la salud pública, la tasa de fallos aceptable es del 2 al 5%, pero desde el punto de vista de los abogados, una tasa de fallos aceptable es del 0%.
Línea de fondo
Antes de implementar un protocolo de diagnóstico acelerado como lo proponen estos estudios, se necesitaría una validación externa con una población de pacientes diferente para poder generalizar. Si se valida, esto puede ayudar a reducir la duración de la estadía en el servicio de urgencias, las admisiones hospitalarias y el costo de la atención médica.
1.
Que M, Cullen L, Reid C, et al. Un protocolo de diagnóstico de 2 h para evaluar pacientes con síntomas de dolor torácico en la región de Asia y el Pacífico (ASPECT): un estudio de validación observacional prospectivo. Lanceta . 2011;377(9771):1077-1084. [ PubMed ]
2.
Aldous S, Richards M, Cullen L, Troughton R, Than M. Un nuevo protocolo de diagnóstico acelerado mejorado identifica de forma segura a pacientes de bajo riesgo con dolor en el pecho en el departamento de emergencias. Acad Emerg Med . 2012;19(5):510-516. [ PubMed ]
3.
Que M, Cullen L, Aldous S, et al. Protocolo de diagnóstico acelerado de 2 horas para evaluar pacientes con síntomas de dolor torácico utilizando troponinas contemporáneas como único biomarcador: el ensayo ADAPT. J. Am Coll Cardiol . 2012;59(23):2091-2098. [ PubMed ]
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El post Dolor en el pecho: ¿Podemos descartar 2 horas? apareció por primera vez en ALiEM .