Con el Dr. Jeff Tabas dando una conferencia sobre el siempre candente tema de la embolia pulmonar (EP) en la próxima Conferencia EM de alto riesgo de la UCSF ( enlace principal , folleto en PDF ) en San Francisco del 22 al 24 de mayo de 2013, pensé que obtendría una Eche un vistazo a sus puntos de discusión.
Rivaroxabán para la embolia pulmonar: ¿una pastilla y listo?
Por Prathap Sooriyakumaran, MD y Jeffrey Tabas, MD
Medicina de emergencia de UCSF-SFGH
¡ Rivaroxaban (Xarelta) es un inhibidor de Xa que parece eliminar el coumadin del agua! Oral, en dosis fija, sin niveles en sangre que controlar y recientemente aprobado por la FDA para el tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV). ¿Es TAN bueno?
La aprobación de la FDA se basó en gran medida en EINSTEIN-PE, 1 un estudio abierto y aleatorizado con 4.832 pacientes con EP publicado en el NEJM en 2012. Comparó rivaroxabán (15 mg dos veces al día durante 3 semanas, seguido de 20 mg una vez al día) con el estándar tratamiento (puente enoxaparina más coumadin durante 3, 6 o 12 meses). Los resultados mostraron que rivaroxaban era tan bueno como enoxaparina más coumadin en cuanto a seguridad y eficacia.
¿Deberíamos utilizar rivaroxaban para el tratamiento de la EP en lugar de coumadin?
Los datos nos parecen bastante buenos, aunque con algunas salvedades importantes.
- Casi todos los pacientes del estudio que recibieron rivaroxaban recibieron heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante 1 o 2 días, por lo que no está claro si está bien omitir esa anticoagulación inicial con heparina.
- Siempre existe un posible sesgo en el estudio de un nuevo y costoso producto patentado financiado por la compañía farmacéutica, especialmente en un estudio abierto y no ciego. Coumadin cuesta unos centavos y se ha utilizado durante años. Es el objetivo de todos los costosos estudios sobre anticoagulantes.
- Debemos ser conscientes de los criterios de exclusión en el estudio EINSTEIN-PE, que incluyeron enfermedades renales y hepáticas, así como hipertensión grave (PAS > 180 o PAD > 110).
- Recuerde que en el paciente sangrante sabemos cómo revertir el coumadin. Rivaroxaban es un tema más desafiante. Eerenberg et al. 2 en Circulation mostró que los concentrados del complejo de protrombina (PCC) con factores 2, 7, 9 y 10 pueden revertir los efectos del rivaroxabán en las pruebas de coagulación como el tiempo de protrombina. Sin embargo, no investigaron la eficacia clínica de revertir los efectos hemostáticos con PCC. Como Marlu et al. 3 señalan en una carta a Circulation en respuesta al artículo de Eerenberg, otros agentes que han tenido efectos significativos en la mejora de las pruebas de coagulación no han logrado ser clínicamente eficaces para detener el sangrado. Los propios productos de PCC cuestan miles de dólares por dosis.
¿Cuánto cuesta rivaroxabán en comparación con el tratamiento estándar?
- Suministro para 6 meses = $1,600
cumadina
- Suministro para 6 meses = $150
- Suministro de 7 días de Lovenox = $250
- 5 cheques INR = $110
Con base en esta información, ¿qué terapia elegiría USTED si se enfrentara a un diagnóstico de EP?
Si bien reconocemos que estudios adicionales pueden cambiar significativamente nuestro conocimiento sobre este medicamento, según los datos actuales, lo usaríamos, ¡suponiendo que no seamos nosotros quienes paguemos por él!
Si lo pagáramos de nuestro bolsillo, creemos que el beneficio sobre el coumadin es mínimo y elegiríamos coumadin. Dicho esto, ninguno de los autores ha tenido que estar anticoagulado, por lo que no podemos afirmarlo con seguridad.
¿Qué harías?
Dres. Sooriyakumaran y Tabas no tienen declaraciones financieras.
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El post Rivaroxabán para la embolia pulmonar: ¿una pastilla y listo? apareció por primera vez en ALiEM .