El nuevo coronavirus 2019 se informó por primera vez en Wuhan, China, a finales de diciembre de 2019. El brote fue declarado una emergencia de salud pública de importancia internacional en enero de 2020 y el 11 de marzo de 2020, el brote fue declarado pandemia mundial. La propagación de este virus ahora es global y atrae mucha atención de los medios. El virus ha sido denominado SARS-CoV-2 y la enfermedad que causa se conoce como enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Esta publicación servirá como resumen de la evidencia emergente disponible con respecto a las manifestaciones neurológicas asociadas con COVID-19.
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Serie observacional de 58 pacientes en Francia [1]
- Serie observacional prospectiva de 58 de 64 pacientes consecutivos ingresados en la UCI con neumonía por SDRA COVID-19
- 6 pacientes excluidos por bloqueo neuromuscular o porque fallecieron sin examen neurológico
- Sedación/Analgesia
- Versado: 86% (duración media de 4d)
- Propofol: 47 % (duración mediana de 0 días; algunos pacientes recibieron propofol durante <1 día)
- Sufentanilo: 100% (duración media de 8 días)
- Hallazgos neurológicos antes del ingreso a la UCI: 7/58 (14%)
- Hallazgos neurológicos después del ingreso a la UCI cuando se suspendieron la sedación y el bloqueador neuromuscular: 39/58 (67%)
- Cualquier signo neurológico: 84%
- Hallazgos positivos en CAM-ICU: 26/40 (65%)
- Agitación: 40/58 (69%)
- Signos del tracto corticoespinal: 39/58 (67%)
- Síndrome disejecutivo: 14/39 (36%)
- Falta de atención, desorientación o movimientos mal organizados en respuesta a una orden.
- RM cerebral (13 pacientes):
- Realce leptomeníngeo: 8/13 (62%)
- Anomalías de perfusión: 11/11 (100%)
- Accidente cerebrovascular isquémico cerebral: 3/13 (23%)
- EEG (8 pacientes):
- Cambios inespecíficos detectados
- Análisis del LCR (7 pacientes):
- Bandas oligoclonales con el mismo patrón en suero: 2/7 (29%)
- Nivel bajo de albúmina: 4/7 (57%)
- RT-PCR negativa para SARS-CoV-2 en LCR: 7/7 (100%)
- Conclusión: Este estudio hace parecer que existen algunas anomalías neurológicas asociadas con COVID-19, pero la mayoría tuvo manifestaciones después del ingreso a la UCI cuando se inició el tratamiento (cuestión de encefalopatía secundaria a enfermedades de cuidados críticos)
Síndrome de Guillain-Barré [2][3]
- Cinco pacientes en Italia que desarrollaron el síndrome de Guillain-Barré tras la aparición de COVID-19
- Conclusión: A partir de esta serie de observaciones no queda claro si los déficits neurológicos son características típicas del síndrome de Guillain-Barré asociado a COVID-19 o simplemente de una enfermedad crítica, neuropatía/miopatía.
- Caso único de paciente con COVID-19 que presenta síndrome agudo de Guillain-Barré
- Desafortunadamente, no se realizaron pruebas microbiológicas al ingreso. Una explicación alternativa puede ser que el paciente desarrolló coincidentemente el síndrome de Guillain-Barré de causa desconocida y adquirió el SARS-CoV-2 de forma nosocomial.
- Conclusión: Una vez más, este informe de caso sugiere una posible asociación, pero no la causalidad, del SARS-CoV-2 y el síndrome de Guillain-Barré.
Anosmia [4]
- Cepas anteriores de coronavirus parecen invadir el sistema nervioso central a través del neuroepitelio olfatorio y propagarse desde el interior del bulbo olfatorio.
- Curiosamente, las células epiteliales nasales muestran la mayor expresión del receptor ACE2 en el árbol respiratorio.
- Cualquier alteración del sentido del olfato o del gusto: 130/202 (64,4%)
- IC 95% 57,3 a 71,0%
- Limitaciones:
- Estos datos son autoinformados y se basan en una encuesta transversal.
- El tamaño de la muestra fue pequeño.
- No se incluyeron pacientes gravemente enfermos.
- Conclusión: La anosmia puede ser una característica de la COVID-19 y potencialmente útil en la clasificación de pacientes
Trazos de oclusión de grandes vasos [5]
- 5 casos de accidente cerebrovascular de grandes vasos en pacientes menores de 50 años en la ciudad de Nueva York durante un período de 2 semanas
- A modo de comparación, cada 2 semanas durante los 12 meses anteriores, el servicio de urgencias había tratado en promedio a 0,73 pacientes menores de 50 años con accidente cerebrovascular de grandes vasos.
- Nivel de fibrinógeno (mg/dL): 370 – 739 (rango Nl: 175 – 450)
- Nivel de dímero D (ng/ml): 52 – 13 800 (rango Nl: 0 – 500)
- Los 2 pacientes en la UCI y en la unidad de accidentes cerebrovasculares (es decir, no dados de alta) tenían los niveles más altos de dímero D y ferritina).
- Nivel de ferritina (ng/ml): 7 – 1564 (rango Nl: 30 – 400)
- Conclusión: Pequeñas series de casos que probablemente muestran una inflamación mediada por un virus y no debida al COVID-19 en sí.
Conclusión general:
- Desde un punto de vista clínico, no estoy seguro de cuán útil sea esta información, tanto como algo a lo que prestar atención en pacientes que acuden a los servicios de urgencias.
- La importancia de las manifestaciones neurológicas (es decir, SGB, encefalopatía, agitación, mareos, etc.) puede ser simplemente el resultado del aumento de casos de COVID-19 y no el resultado del COVID-19 en sí. Todo esto puede ser simplemente una enfermedad crítica, encefalopatía/neuropatía, y nada más.
- Para otros síntomas neurológicos (es decir, anosmia), las manifestaciones pueden ser una característica de COVID-19 y pueden ser útiles en la clasificación de pacientes.
- Lo más probable es que el aumento de accidentes cerebrovasculares sea el resultado de una inflamación mediada por virus y no del COVID-19 en sí. El tratamiento sería exactamente el mismo que el de pacientes con ictus no diagnosticados con COVID-19
Revisión/comentarios de pares expertos
Evie G. Marcolini, MD
Medicina de emergencia/cuidados neurocríticos
Centro médico Dartmouth-Hitchcock
Líbano, Nuevo Hampshire
Twitter: Evie Marcolini
El primer y más importante punto a destacar al considerar este tema es que tenemos poca o ninguna evidencia significativa para establecer correlaciones entre las manifestaciones neurológicas y la enfermedad de Covid-19 . Disponemos de informes de casos y series de observación y debemos recordar que en tiempos de una pandemia aterradora con todas sus implicaciones médicas, sociales y económicas, somos propensos a hacer inferencias que no están respaldadas por evidencia. 6 ¡Es la naturaleza humana!
Estamos viendo informes más frecuentes de manifestaciones neurológicas como anosmia, disgeusia, déficits de visión y confusión en pacientes con COVID-19. También estamos viendo informes de distintas enfermedades neurológicas en estos pacientes, como el síndrome de Guillain Barré, accidente cerebrovascular isquémico agudo, convulsiones, trombosis venosa cerebral e incluso encefalopatía necrotizante hemorrágica. Pero, de hecho, vemos estas enfermedades y manifestaciones neurológicas en muchos pacientes críticos. Muchos de ellos tienen una asociación conocida con agentes virales, como la conexión entre el SGB y el citomegalovirus, el virus de Epstein Barr y el Zika.
Se teoriza que la transmisión de Covid-19 al SNC ocurre por diseminación hematógena al romper la barrera hematoencefálica o mediante transporte retrógrado a lo largo de los axones nerviosos. Sabemos que se ha demostrado que muchos virus, incluidos los coronavirus, se propagan desde el epitelio nasal más allá de la placa cribiforme para infectar el bulbo olfatorio. 7
Si bien es lógico intentar establecer una conexión entre el Covid-19 y estas enfermedades, debemos ceñirnos a las directrices conocidas de la medicina basada en la evidencia.
Sabemos que la inflamación se asocia con riesgo trombótico cardiovascular y cerebrovascular, y la infección se asocia con inflamación. 8 Es tentador conectar esos puntos y sugerir que el virus causa accidente cerebrovascular, especialmente cuando se observan casos de oclusión de grandes vasos en pacientes jóvenes sin factores de riesgo a un ritmo alarmantemente alto. ¿No sería bueno si pudiéramos aplicar la navaja de Occam a esto y encontrar un diagnóstico unificador?
Para nosotros, el enfoque debe ser triple con respecto a las manifestaciones neurológicas y el Covid-19.
- Continúe buscando signos y síntomas neurológicos en sus pacientes. Evite anclarse en el Covid-19 y reconozca que muchos pacientes con otras enfermedades o lesiones tendrán Covid-19, y viceversa.
- Protégete a ti mismo y a tu tripulación . Aunque el accidente cerebrovascular es una enfermedad urgente, la protección personal es el concepto más importante cuando se va a trabajar en esta era.
- Aliente a las personas de su comunidad a llamar a un médico ante cualquier signo o síntoma que les preocupe, y a no quedarse en casa con un problema que puede ser urgente y cambiar la vida.
Referencias:
- Helms J y cols. Características neurológicas en la infección grave por SRS0CoV-2. NEJM 2020. PMID: 32294339
- Cuzzoni MG et al. Síndrome de Gullain-Barré asociado al SARS-CoV-2. NEJM 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
- Zhao H et al. Síndrome de Gullain-Barré asociado a la infección por SARS-CoV-2: ¿causalidad o coincidencia? Lanceta Neurol 2020. PMID: 32246917
- Spinato G et al. Alteraciones del olfato o del gusto en pacientes ambulatorios levemente sintomáticos con infección por SARS-CoV-2. JAMA 2020. PMID: 32320008
- Oxley TJ y cols. Accidente cerebrovascular de grandes vasos como característica de presentación de COVID-19 en jóvenes. NEJM 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
- Zagurly-Orly I et al. COVID-19: un recordatorio para la razón. NEJM 2020. PMID: 32343505
- Baig AM. Manifestaciones Neurológicas en el COVID-19 Provocado por el SARS-CoV-2. CNS Neurosci Ther 2020. PMID: 32266761
- Lindsberg PJ y cols. Inflamación e infecciones como factores de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. Accidente cerebrovascular 2003. PMID: 14500942
Para obtener más información sobre este tema, consulte:
- REBEL EM: COVID-19 – El nuevo coronavirus 2019
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación COVID-19: Manifestaciones Neurológicas apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .