Definición: La hipotensión ortostática (OH) es una forma de presión arterial baja que ocurre con el cambio de posición (es decir, sentarse después de estar acostado, levantarse después de estar sentado). Se utiliza comúnmente para el diagnóstico de agotamiento de volumen.
Signos vitales ortostáticos
- Una reducción de la presión arterial sistólica (PAS) de al menos 20 mm Hg.
- Una reducción de la presión arterial diastólica (PAD) de al menos 10 mm Hg.
- Un aumento de la frecuencia cardíaca (FC) de > 30 latidos por minuto
Se debe cumplir uno de los criterios anteriores mientras se mide 3 minutos después de estar de pie en posición supina.
Pregunta clínica: ¿Son útiles los signos vitales ortostáticos para encontrar pacientes con pérdida de volumen oculta? ¿Se suman a nuestra evaluación clínica estándar de los pacientes?
Revisión de la evidencia
Antecedentes sobre ortostática
- El desarrollo de criterios ortostáticos parece derivar de la medición de la presión arterial y la frecuencia cardíaca antes y después de que pacientes jóvenes y sanos donen sangre.
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OH basal en adolescentes
- Los cambios ortostáticos en la FC son comunes ( Skinner 2010 )
- OH transitorio común ( Stewart 2002 )
- Los cambios en la presión arterial generalmente se encuentran dentro de los rangos normales de un adulto.
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OH basal en los ancianos
- Los cambios posicionales de la PAS ocurren en 11 – 50% de los pacientes > 65 años de edad ( Ooi 1997 , Aronow 1988 )
- Varía según la hora del día y es irrelevante para los síntomas que lo acompañan.
Hipotensión ortostática Punto clave: al inicio, los signos vitales ortostáticos son comunes y su frecuencia aumenta con la edad.
Ortostática en la pérdida de sangre
Witting MD et al. Definición de la prueba de inclinación positiva: un estudio de adultos sanos con pérdida de sangre aguda moderada. Ann Emerg Med 1994; 23(6): 1320-3. PMID: 8198307
Lo que hicieron: Mediron los cambios posturales de la PA y la FC después de la donación de sangre (450 ml) por parte de voluntarios sanos.
McGee S y col. El examen clínico racional. ¿Es este paciente hipovolémico? JAMA 1999; 281(11): 1022-9. PMID: 10086438
Ortostáticos en caso de pérdida de volumen no sanguíneo (es decir, vómitos, diarrea)
Johnson DR et al. Deshidratación y signos vitales ortostáticos en mujeres con hiperemesis gravídica. Acad Emerg Med 1995; 2(8): 692-7. PMID: 7584747
Hipotensión ortostática Punto clave: las mediciones ortostáticas tuvieron poca sensibilidad para diagnosticar una pérdida moderada de sangre o una deshidratación significativa. Las características de rendimiento mejoraron en casos de grandes pérdidas de sangre, pero es poco probable que estos pacientes pasen desapercibidos.
Síntomas ortostáticos
Pregunta: Si la utilidad de los cambios de signos vitales con la posición no es útil, ¿qué tal simplemente usar los síntomas (es decir, el paciente se siente mareado cuando se pone de pie)?
Pérdida moderada de volumen: los síntomas tienen un valor predictivo limitado
Pérdida de volumen grave ( McGee 1999 )
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Excelentes características de rendimiento de la incapacidad de estar de pie para medir los signos vitales.
- Sensibilidad: 97%
- Especificidad: 98%
- (+) RL = 48,5
- (-) LR = 0,03
- Sin embargo, es probable que se pueda realizar el diagnóstico de pérdida grave de volumen sin esta prueba.
Signos vitales ortostáticos + resultados graves
Pregunta: ¿La presencia de signos vitales ortostáticos anormales está asociada con resultados graves a los 30 días en adultos mayores que presentan síncope?
Los signos o síntomas vitales ortostáticos anormales no se asocian con un mayor riesgo de resultados adversos a los 30 días. ( Blanco 2019 )
Odds ratio para resultados graves: 1,05 (IC del 95 %: 0,62 – 1,10)
Resumen: Según la evidencia limitada disponible, es poco probable que la medición ortostática de los signos vitales pueda usarse para determinar qué pacientes tienen pérdida de volumen y cuáles no. La prevalencia inicial de signos vitales ortostáticos es común y los pacientes no siempre desarrollarán signos vitales ortostáticos en respuesta a la pérdida de volumen. Por lo tanto, habrá pacientes ortostáticos en números sin pérdida de volumen y habrá pacientes con pérdida de volumen que no serán ortostáticos en números. Los síntomas, a excepción de la incapacidad para mantenerse de pie para que le realicen una ortostática, tampoco son útiles. Finalmente, no parece haber una asociación entre la presencia de ortostáticos después del síncope y resultados adversos.
Conclusión: dada la baja sensibilidad general de las mediciones ortostáticas de los signos vitales, no deben utilizarse para influir en la toma de decisiones clínicas.
Referencias:
- Skinner JE et al. Frecuencia cardíaca ortostática y presión arterial en adolescentes: rangos de referencia. J Niño Neuro 2010; 25(10): 1210-5. PMID: 20197269
- Stewart JM. La hipotensión ortostática transitoria es común en los adolescentes. J Pediatr 2002; 140: 418-24. PMID: 12006955
- Ooi WL et al. Los patrones de presión arterial ortostática cambian y los correlatos clínicos en una población anciana y frágil. JAMA 1997; 277: 1299-1304. PMID: 9109468
- Aronow WS et al. Prevalencia de hipotensión postural en pacientes de edad avanzada en un centro de atención de salud a largo plazo. Am J Cardiología 1988; 62(4): 336-7. PMID: 3135742
- Witting MD et al. Definición de la prueba de inclinación positiva: un estudio de adultos sanos con pérdida de sangre aguda moderada. Ann Emerg Med 1994; 23(6): 1320-3. PMID: 8198307
- McGee S y col. El examen clínico racional. ¿Es este paciente hipovolémico? JAMA 1999; 281(11): 1022-9. PMID: 10086438
- Johnson DR et al. Deshidratación y signos vitales ortostáticos en mujeres con hiperemesis gravídica. Acad Emerg Med 1995; 2(8): 692-7. PMID: 7584747
- Blanco JL et al. Los signos vitales ortostáticos no predicen resultados graves a 30 días en pacientes mayores con síncope del departamento de emergencias: un estudio observacional multicéntrico. Am J Emerg Med 2019. PMID: 30928476
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie (Twitter: @srrezaie )
La publicación (Des)utilidad de los ortostáticos en la depleción de volumen apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .