En esta serie SplintER , revisamos los fundamentos de la ferulización, presentamos conceptos avanzados y resaltamos formas de implementarlos en su próximo turno. En SplintER 102 , revisamos los materiales utilizados para entablillar y un enfoque general para aplicar una férula. La publicación de hoy destaca algunas de las posibles complicaciones del entablillado, los planes de atención al alta y los complementos farmacológicos para ayudar en la recuperación.
Objetivos de aprendizaje
- Enumere algunas de las posibles complicaciones de la ferulización.
- Revise los puntos clave para incluir en las instrucciones de alta del paciente.
- Nombra algunos de los complementos farmacológicos que ayudan en la recuperación.
| SplintER 103: Conclusión |
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Complicaciones del entablillado
Después de colocar una férula pueden surgir una serie de complicaciones, algunas de las cuales ponen en peligro la extremidad. Esto resalta la importancia de tener instrucciones de devolución claras. Revisamos 2 de estos en detalle a continuación, pero otras posibles complicaciones con las que debe estar familiarizado incluyen: 1
| Complicación dermatológica | Complicación neurovascular |
| Úlceras por presión | Síndrome compartimental |
| Quemaduras de yeso | compromiso vascular |
| Dermatitis en férula | parálisis nerviosas |
| Infección en la piel | Síndrome de dolor regional complejo (SDRC) |
La mayoría de estas complicaciones ocurren cuando se coloca una férula sin espacio adecuado para la hinchazón postraumática. Sin embargo, la inmovilización por sí sola puede provocar complicaciones como rigidez articular permanente y dolor crónico. También es importante recordar que el endurecimiento del material de la férula es un proceso exotérmico . Esto puede provocar una quemadura grave. 1
Si un paciente regresa al servicio de urgencias con alguna inquietud, retire la férula y realice exámenes neurovasculares y de la piel exhaustivos. Los hallazgos sutiles (por ejemplo, parestesias leves) pueden ser la única pista de una patología subyacente más grave.
Una fasciotomía de las extremidades inferiores realizada para controlar el síndrome compartimental (Crédito: Wikimedia)
Complicación: síndrome compartimental
Las 5 P “clásicas” de la insuficiencia arterial y el síndrome compartimental incluyen: 2–5
- Dolor
- Palidez
- Sin pulso
- Parestesias
- Parálisis
Aunque estos hallazgos son poco sensibles y poco fiables para identificar el síndrome compartimental, se debe preguntar a los pacientes sobre cada uno de estos síntomas. 2–5 El dolor desproporcionado con la lesión 2,4 y el dolor con el estiramiento pasivo 2,4,5 pueden ser signos tempranos de compromiso vascular y síndrome compartimental, pero tampoco son hallazgos confiables. Esto subraya la importancia de retirar una férula cada vez que un paciente regresa al servicio de urgencias con quejas de dolor alrededor o debajo de la férula. Si sospecha de síndrome compartimental, consulte a un cirujano general o ortopédico al principio de la evolución del paciente.
Celulitis con rotura de la piel tras la colocación de una férula en la extremidad superior izquierda. (Crédito: Wikimedia)
Complicación: infecciones de la piel
Puede producirse una celulitis cutánea simple después de la ferulización, pero se han documentado infecciones más graves, como fascitis necrotizante y shock tóxico. 6 Se justifica un alto índice de sospecha para prevenir tales complicaciones, y es imperativo retirar cualquier yeso o material de férula cuando un paciente presenta signos de una infección localizada o sistémica. Los signos obvios pueden incluir aumento del dolor, calor o eritema. Sin embargo, signos sutiles de malestar pueden indicar el comienzo de una celulitis o una úlcera por presión.
Poblaciones especiales
Los médicos de urgencias deben tener especial cuidado al evaluar a pacientes con mayor riesgo de compromiso neurovascular. Los ejemplos incluyen pacientes con diabetes, enfermedad arterial periférica o inmunosupresión. Los pacientes con estas comorbilidades tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones con la férula y pueden tener una presentación sutil o atípica.
Proporcionar al paciente indicaciones claras para regresar al servicio de urgencias
Hay una variedad de razones por las que un paciente debe regresar al servicio de urgencias después de la colocación de una férula. Estos motivos deben aclararse al paciente antes del alta. Las indicaciones clave incluyen: 7
- Para la extremidad lesionada
- Dolor creciente e intratable que no mejora con una breve prueba de elevación y hielo.
- Dolor ardiente o punzante
- Nuevo entumecimiento u hormigueo
- Hallazgos en la piel de cualquier calor, enrojecimiento, decoloración, rotura o secreción (clara o purulenta) nueva debajo o cerca del área entablillada.
- Parálisis creciente
- Férula maloliente
- Fiebres o escalofríos
- Náuseas o vómitos
- Aturdimiento persistente
Educación del paciente: estrategias para reducir el dolor y la hinchazón
| Tratamientos caseros para reducir el dolor y la hinchazón 7 | |
| Elevación | Elevar la extremidad es particularmente importante en las primeras 24 a 72 horas, cuando la hinchazón es máxima y puede limitar el retorno venoso. |
| Ejercicio | Movilizar y extender las extremidades no afectadas es importante para prevenir la atrofia y la rigidez de las articulaciones. |
| Hielo | Durante las primeras 24 horas, aplique hielo de 2 a 4 veces durante un máximo de 15 a 20 minutos cada vez. El hielo debe estar en una bolsa de plástico. ¡No mojes la férula! |
| Medicamentos | Considere los AINE y el acetaminofén |
La mitad del mnemónico RICE de descansar, congelar, comprimir y elevar ha sido criticado recientemente, específicamente descanso y hielo. El descanso es un nombre inapropiado y muchos expertos abogan por la movilización temprana de las articulaciones no afectadas. Además, a pesar de que la aplicación de hielo es uno de los adagios más antiguos de la medicina deportiva, sorprendentemente hay muy poca evidencia que respalde que cambie los resultados clínicos. 8 La evidencia sugiere que hay una vasodilatación refleja que ocurre después de la aplicación de hielo y que posteriormente puede empeorar el edema y la inflamación. 9
Medicación (controvertida): AINE
Los AINE y el paracetamol son agentes habituales de primera línea para el dolor después de una lesión en una extremidad. Sin embargo, los AINE siguen siendo controvertidos. Existe evidencia contradictoria en ensayos con animales y estudios de ciencia básica relacionados con el impacto potencial del uso de AINE en la curación ósea. 10 Sin embargo, en general se considera seguro un período breve. Aunque los ensayos clínicos no son concluyentes, algunos expertos recomiendan el uso de inhibidores selectivos de la COX-2 modernos para permitir una mayor producción de prostaglandinas. 11 Actualmente se está llevando a cabo unensayo aleatorio que puede arrojar más luz sobre esta cuestión.
Medicación (controvertida): vitamina C
La vitamina C también es otro tratamiento controvertido. La Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) recomienda la vitamina C para prevenir el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) después de fracturas del radio distal . Esta recomendación se basa en varios ensayos controlados aleatorios, el costo relativamente bajo de la vitamina C y su bajo riesgo de efectos secundarios. 12 La dosis oral recomendada es de 500 mg durante 50 días.
Seguimiento ambulatorio
Varios factores influirán en el momento adecuado del seguimiento en el servicio de urgencias. Éstas incluyen:
- Tipo y gravedad de la fractura o esguince
- Mecanismo de lesión
- Comorbilidades
- Examen neurovascular inicial
En ocasiones la férula inicial es el tratamiento definitivo. Otras veces, es una medida de contemporización hasta que el paciente pueda ser atendido en una clínica de ortopedia o medicina deportiva. Aproximadamente 7 días es un período de seguimiento razonable para la mayoría de las lesiones. Es lo suficientemente largo para permitir la curación del hueso y la reducción de la hinchazón, y lo suficientemente corto para minimizar el riesgo de atrofia muscular y rigidez de las articulaciones debido a una inmovilización prolongada.
| Revisión por pares expertos: Anna Waterbrook, MD, FACEP |
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Al igual que cualquier otro procedimiento que realizamos en Medicina de Emergencia, es importante comprender las posibles complicaciones que pueden ocurrir con la ferulización. Cada vez que un paciente presenta aumento de dolor, hinchazón, cambio de color o cualquier otra inquietud, es importante realizar una evaluación exhaustiva para detectar posibles complicaciones, incluido un examen neurovascular completo de la extremidad afectada. Si bien las férulas pueden proteger las articulaciones y permitir la curación después de lesiones agudas, los proveedores de EM también deben garantizar un seguimiento estrecho de los pacientes ambulatorios. Esto ayuda a garantizar que la férula se use de manera adecuada y que no se deje colocada más tiempo del indicado para un tipo particular de lesión. Una buena regla general es programar un seguimiento con un ortopedista o un médico deportivo aproximadamente 7 días después de la colocación de la férula. También es importante educar a los pacientes sobre el cuidado de las férulas y las precauciones para regresar al servicio de urgencias en caso de posibles |
Referencias
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- Shadgan B, Menon M, O'Brien P, Reid W. Técnicas de diagnóstico en el síndrome compartimental agudo de la pierna. J. Orthop Trauma . 2008;22(8):581-587. [ PubMed ]
- Mubarak S, Owen C, Hargens A, Garetto L, Akeson W. Síndromes compartimentales agudos: diagnóstico y tratamiento con la ayuda del catéter de mecha. J Cirugía de la articulación ósea Am . 1978;60(8):1091-1095. [ PubMed ]
- Elliott K, Johnstone A. Diagnóstico del síndrome compartimental agudo. J Cirugía de la articulación ósea Br . 2003;85(5):625-632. [ PubMed ]
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- Cuidado de yesos y férulas – OrthoInfo – AAOS. Cuidado de yesos y férulas. https://orthoinfo.aaos.org/en/recovery/care-of-casts-and-splints/ . Publicado en 2017. Consultado el 7 de marzo de 2018.
- Collins N. ¿Está bien el hielo? ¿La crioterapia mejora el resultado de la lesión aguda de tejidos blandos? Emerg Med J. 2008;25(2):65-68. [ PubMed ]
- Warren T, McCarty E, Richardson A, Michener T, Spindler K. Cambios de temperatura intraarticular de la rodilla: hielo versus dispositivo de crioterapia. Soy J Sports Med . 2004;32(2):441-445. [ PubMed ]
- Pountos I, Georgouli T, Calori G, Giannoudis P. ¿Los fármacos antiinflamatorios no esteroides afectan la cicatrización ósea? Un análisis crítico. Revista científica mundial . 2012;2012:606404. [ PubMed ]
- Boursinos L, Karachalios T, Poultsides L, Malizos K. ¿Los esteroides, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos convencionales y los inhibidores selectivos de la Cox-2 afectan negativamente a la curación de las fracturas? J Interacción neuronal musculoesquelética . 2009;9(1):44-52. [ PubMed ]
- Malay S, Chung K. Prueba de la validez de la prevención del síndrome de dolor regional crónico con vitamina C después de una fractura del radio distal. [Corregido]. J Hand Surg Am . 2014;39(11):2251-2257. [ PubMed ]
Información del autor
La publicación Serie SplintER: Complicaciones y planes de atención del alta con férulas 103 apareció por primera vez en ALiEM .