Simplificación de la ventilación mecánica – Parte I: Tipos de respiraciones | MED-TAC International Corp.

La ventilación mecánica es una modalidad comúnmente utilizada en personas en estado crítico, pero es posible que muchos proveedores no tengan un conocimiento sólido de los conceptos básicos. Los médicos de urgencias y cuidados intensivos deben tener un conocimiento firme de los conceptos básicos de la ventilación mecánica porque, sin ella, podemos causar graves daños a nuestros pacientes. El manejo de las vías respiratorias no está completo una vez que se coloca el tubo endotraqueal a través de los cables, y la selección adecuada tanto del modo del ventilador como de la configuración inicial es esencial para garantizar que su paciente obtenga los mejores resultados posibles. No debe confiar simplemente en que el terapeuta respiratorio conozca la fisiología de su paciente. Es fundamental una comunicación clara con su terapeuta sobre la fisiología del paciente y la configuración inicial del ventilador.

En lugar de pasar por todos los modos y aprenderlos individualmente como lo hacen la mayoría de las charlas sobre ventiladores, intentemos algo diferente. Primero, aprendamos los 3 tipos posibles de respiraciones que su paciente puede recibir con un ventilador y las 2 formas en que se pueden administrar estas respiraciones. Si comprende estos conceptos, podrá deconstruir casi cualquier modo de ventilación mecánica y tener una comprensión más clara de cómo utilizarlos. Existen muchos modos, pero le sugiero que aprenda algunos, los conozca bien y sepa cuándo aplicar cada uno a su paciente.

Respiraciones del ventilador mecánico:

Respiraciones controladas : estas respiraciones están completamente “controladas” por el ventilador. Un ventilador nunca se configura intencionalmente en un modo con respiraciones controladas únicamente. Sin embargo, las respiraciones controladas se administran por seguridad en un intervalo de tiempo establecido si el paciente está paralizado o no tiene impulso respiratorio (sedación, coma, etc.). Digamos que su ventilador fue configurado solo con respiraciones controladas a una frecuencia respiratoria (RR) de 10 respiraciones por minuto (lpm). Luego, cada 6 segundos, se le administrará una respiración a su paciente, pase lo que pase. Si su paciente quiere respirar en el segundo 3, el ventilador no permitirá que esto suceda. Básicamente, con respiraciones controladas, el paciente no hace absolutamente ningún trabajo y el ventilador lo hace todo.
Respiraciones asistidas : al igual que el hockey o el baloncesto, si le pasas el disco o la pelota a tu compañero de equipo y él anota una canasta o un gol, recibirás una asistencia. El mismo concepto se aplica a la respiración asistida con un ventilador. A diferencia de las respiraciones controladas, que se producen en un intervalo de tiempo establecido, las respiraciones asistidas se administrarán al paciente si intenta activar una respiración. Si su paciente intenta respirar (es decir, pasar el disco o la pelota), el ventilador lo detectará y administrará una respiración mecánica completa (es decir, marcar un gol o una canasta). Para una respiración asistida, el paciente debe activar el ventilador (aspirando el TET y generando un cambio en la presión o el flujo), luego el ventilador se hace cargo por completo y administra una respiración completa. Digamos que coloca a su paciente en un modo llamado Asistencia/ Controle la ventilación, entonces solo se podrán administrar, controlar o asistir 2 tipos de respiraciones. Si configura la FR en 12 lpm, cada 5 segundos el ventilador administrará una respiración preestablecida si su paciente no activa una respiración (paralizado, sedado o comatoso). Estas respiraciones serán todas respiraciones controladas. Sin embargo, si su paciente está despierto e inicia una respiración antes de cada 4 segundos, estas respiraciones serán asistidas. Básicamente, con una respiración asistida, el paciente iniciará la respiración, pero el ventilador se hará cargo y completará el trabajo para el paciente.
Respiraciones asistidas (espontáneas) : estos tipos de respiraciones se activan mediante el esfuerzo del paciente (como las respiraciones asistidas), pero una vez activadas, el ventilador le brindará algo de apoyo, pero no un apoyo completo como una respiración asistida. Pienso en estas respiraciones como dominadas con apoyo en el gimnasio.

Control : Sólo puedes colgarte de la barra de dominadas, pero eres tan débil que ni siquiera puedes iniciar una dominada. Entonces necesitas un buen amigo que te empuje hasta llegar a la cima de la barra.

Asistido : Aquí puedes colgarte de la barra, y al menos intentar levantarte, pero nuevamente tu buen amigo ve tu esfuerzo y te ayuda a llegar a la cima de la barra.

Con apoyo : aquí puedes empezar a hacer dominadas y tal vez incluso subir ¼ – ¾ de la barra, pero necesitas un poco de apoyo o impulso para completar la dominada.

En un modo que solo le brinda respiraciones asistidas (presión de soporte o volumen de soporte), debe asegurarse de que el paciente tenga una frecuencia respiratoria adecuada (no hay ninguna frecuencia respiratoria configurada en el ventilador) y que tenga un esfuerzo respiratorio adecuado, ya que su paciente tiene que trabajar. aquí para asegurar un volumen corriente adecuado. En un modo de soporte de presión, todas sus respiraciones son apoyadas con algo de presión. El modo más popular en cuidados críticos pediátricos (no se usa mucho en adultos) es SIMV + PS y, en realidad, combina los tres tipos de respiraciones, como veremos pronto.

Entrega de respiración:

Respiraciones de volumen : tal como suena, una vez que se activa el ventilador (respiración controlada por tiempo o asistida por el paciente), el ventilador suministrará un volumen tidal preestablecido. En un modo de volumen, una vez que se activa el ventilador, se proporciona un volumen tidal preestablecido y una vez que se alcanza ese volumen establecido, el ventilador se apagará y exhalará. Durante una respiración por volumen, usted, por supuesto, conoce el volumen administrado a su paciente, pero lo que no sabe es cuánta presión se necesitó para que se entregara esa respiración. Esta es una función de la distensibilidad pulmonar (estiramiento pulmonar). La distensibilidad es simplemente el cambio de volumen dividido por el cambio de presión (C=V/P).

Un pulmón muy rígido (síndrome de dificultad respiratoria aguda) tendrá una distensibilidad baja y se esperaría que se necesitaran presiones más altas para administrar ese volumen tidal establecido. Si el pulmón tiene una distensibilidad alta (enfisema), se esperaría que presiones más bajas proporcionen ese volumen corriente preestablecido.

En un modo de volumen (por ejemplo, control de asistencia de volumen), debe observar cuánta presión se necesita para que se entregue esa respiración. La presión que más debería preocuparle es la presión de meseta (P Plat), la presión necesaria para distender las vías respiratorias pequeñas y los alvéolos (o la presión necesaria para superar las fuerzas elásticas del pulmón, es decir, los alvéolos y la pared torácica). Las presiones meseta altas reflejan problemas con la distensibilidad pulmonar del paciente (los pulmones se están volviendo más rígidos y el objetivo es mantener <30 cmH2O). Esta presión no se mostrará en el ventilador, pero se puede lograr realizando una maniobra de retención al final de la inspiración (pausa el ventilador al final de la inspiración durante 0,5 a 1 segundo).

La presión que realmente mostrará el ventilador es la presión inspiratoria máxima (PIP) . La PIP es la presión máxima necesaria para administrar una respiración durante la inspiración activa. La PIP es la suma tanto de la presión resistiva (presión para superar el tubo endotraqueal y las grandes vías respiratorias proximales) como de la presión elástica del pulmón (presión para distender las pequeñas vías respiratorias y los alvéolos).

Resumen de PIP y presiones de meseta:

Imagina que tus pulmones son un globo y tú eres un ventilador que intenta llenar ese globo. Cuando comienzas a inflar un globo por primera vez, se necesita mucha presión para superar las fuerzas de resistencia de ese globo e iniciar el flujo de aire, pero una vez que superas esta resistencia, la presión necesaria para continuar llenando el globo hasta su volumen total disminuye. Lo mismo ocurre cuando el ventilador comienza a respirar; se necesita una gran cantidad de presión para superar las fuerzas de resistencia del tubo endotraqueal y las vías respiratorias proximales superiores. Si detuviera el flujo de aire una vez que el globo esté en su volumen máximo, lo atara y permitiera que la presión se equilibrara, entonces esa presión sería equivalente a su PPlat. La presión meseta es la presión a nivel alveolar y si se establece demasiado alta es capaz de causar lesiones (Presión Alta = Barotrauma o Volumen de Distensión Alto = Volutrauma). La PPl at también puede reflejar el hecho de que la distensibilidad pulmonar de su paciente está disminuyendo (los pulmones se están volviendo más rígidos y, por lo tanto, se necesita más presión para distender los alvéolos). Normalmente la diferencia entre tu PIP y PPlat suele ser <5 cmH20 (PIP siempre > PPlat).

Presión inspiratoria máxima (PIP): presión dinámica necesaria para inflar completamente el pulmón (superar las fuerzas elásticas y de resistencia del pulmón)
Resistencia de las vías respiratorias: PIP – Presión meseta (normalmente <5 cmH20 a menos que haya una resistencia excesiva en las vías respiratorias)
Pausa inspiratoria: maniobra del ventilador para medir la presión meseta
Presión de meseta (PPlat): presión de distensión alveolar (presión estática que refleja la distensibilidad pulmonar)

Si su PIP y su meseta están elevados, esto indica enfermedad pulmonar y una menor distensibilidad del pulmón, pero si su PIP está elevada y su presión de meseta no cambia, entonces esto indica una mayor resistencia de las vías respiratorias.

Respiraciones con presión : nuevamente, tal como su nombre lo indica, se administrará una presión preestablecida al paciente una vez que se active el ventilador (ya sea mediante respiración controlada por tiempo y presión o mediante respiración asistida por presión y esfuerzo del paciente). En un modo de presión, la presión preestablecida se alcanza casi instantáneamente y permanece en esa presión durante un tiempo determinado (tiempo de inspiración) y luego pasa a la exhalación una vez que se alcanza ese tiempo.

Entonces, ¿qué volumen corriente recibe su paciente con una respiración con presión? Con respiraciones administradas con presión, debe asegurarse de que su paciente obtenga un volumen corriente adecuado (>4 cc/kg y < 8 cc/kg PCI) ajustando las presiones del ventilador. Es importante tener en cuenta que el peso corporal ideal (PCI) se basa en la altura del paciente, no en su peso real. Entonces, un hombre de 5 pies y 150 kg debería tener el mismo volumen corriente que un hombre de 5 pies y 70 kg. El volumen que recibirán sus pacientes dependerá de su distensibilidad pulmonar. Un pulmón muy rígido puede requerir altas presiones para administrar un volumen corriente adecuado y es posible que tenga que ajustar la presión con frecuencia. Si la distensibilidad del paciente aumenta (menos rígida), entonces es necesario reducir la presión para garantizar que el paciente no obtenga grandes volúmenes corrientes. Si su cumplimiento es cada vez menor (pulmones más rígidos), es posible que deba aplicar presiones más altas para garantizar volúmenes corrientes adecuados.

Si tiene que comprobar constantemente los volúmenes corrientes de un paciente con presiones y respiraciones, ¿por qué usarlo? Esto se debe a que se cree que las respiraciones con presión son fisiológicas y, por lo tanto, más cómodas para el paciente. Fisiológicamente respiramos con un patrón de flujo desacelerado, donde una gran cantidad de gas ingresa a nuestros pulmones muy rápidamente y luego se ralentiza durante la última fase de la inspiración. Las respiraciones con presión imitan nuestro patrón de flujo normal, donde la presión establecida se alcanza casi instantáneamente, lo que provoca que una gran cantidad de gas ingrese a los pulmones durante un corto período de tiempo y luego se desacelere durante la inspiración. Hacia el final, describiré un modo que aprovecha este patrón de flujo desacelerado (más comodidad) pero apunta a un volumen corriente, conocido como control de volumen regulado por presión (PRVC).

Modos :

Ahora conoce muchos modos, ya sea que se dé cuenta o no, simplemente conociendo los tipos de respiración (controlada, asistida, asistida) y cómo se administran las respiraciones (volumen o presión).

Control de asistencia de volumen

En este modo es necesario configurar una frecuencia respiratoria y un volumen corriente (Vt). También configurarás una PEEP y Fi02 (pero discutiremos esto en otra publicación). Si configura RR = 12 lpm y Vt = 400 cc (6 cc/kg PCI), cada 5 segundos su paciente recibirá una respiración controlada por volumen a 400 cc. Si el paciente está despierto y activa una respiración más rápida que 12 lpm, entonces estas respiraciones serán asistidas por volumen a 400 cc. Si su PIP está elevada, recuerde comprobar la PPlat de sus pacientes para asegurarse de que sea inferior a 30 cmH20.

Control de asistencia de presión

En este modo es necesario establecer una frecuencia respiratoria y una presión. También configurarás una PEEP y Fi02 (pero discutiremos esto en otra publicación). Si configura RR = 12 lpm y Presión = 15 cmH20 (configura/ajusta la presión para alcanzar 6 cc/kg PCI), cada 5 segundos su paciente recibirá una respiración con presión de 15 mm Hg (recuerde verificar su Vt). Si el paciente está despierto y activa una respiración a más de 12 lpm, entonces estas respiraciones serán asistidas por presión a 15 cmH20.

Soporte de presión

En este modo, el paciente deberá poder iniciar la respiración y tener suficiente fuerza respiratoria para tomar un volumen corriente adecuado. Este modo se utiliza a menudo para decidir si un paciente puede ser extubado y utilizado con frecuencia en un rastro de respiración espontánea (SBT). En un SBT, no se establece ningún RR y se establece una cantidad mínima de PS (PS=5cmH20) y se evalúa para ver si su paciente respira cómodamente a un RR normal con un Vt adecuado (al menos 4-6 cc/kg) antes de extubar. . Si elige poner a un paciente en presión de soporte, entonces, al igual que el control de presión asistida, debe ajustar la presión de soporte para garantizar que su paciente obtenga volúmenes corrientes adecuados (>4 cc/kg y < 8 cc/kg). Una respiración con presión asistida administrará esa presión establecida hasta que el flujo inspiratorio disminuya a un% de su flujo máximo (generalmente 25%), luego la respiración pasará a la exhalación. Puede finalizar la respiración tarde o temprano ajustando el % del flujo máximo (40 %: la respiración pasará a la exhalación antes, 15 %: la respiración pasará a la exhalación más tarde). La PS se diferencia de una respiración asistida y controlada por presión en la que la presión establecida se administra durante un tiempo determinado (tiempo de inspiración). El soporte de presión se puede agregar a otros modos, como explicaré a continuación.

Volumen-SIMV (Ventilación Mandatoria Sincronizada) + PS:

Una vez que comprenda los tres tipos de respiraciones, ahora podrá comprender SIMV porque es capaz de administrar los 3 tipos de respiraciones. En este modo, vuelve a configurar RR, Vt, así como fi02 y PEEP. Si configura RR = 12 y Vt = 400 cc, cada 5 segundos su paciente recibirá una respiración controlada por volumen a 400 cc por respiración si su paciente no tiene un impulso respiratorio adecuado o una respiración asistida por volumen si puede activar . Obtendrá 12 respiraciones obligatorias (el RR que configuró = el número de respiraciones obligatorias) y estas serán controladas, si el paciente no hace ningún esfuerzo, o asistidas, si activan el ventilador cada ⁵ segundos o cerca de esta. El ventilador se sincronizará con el esfuerzo del paciente y proporcionará una respiración asistida si el paciente inicia su respiración cada ⁵ segundos o cerca de ella.

Si su paciente quiere respirar entre esos 5 segundos, entonces esta respiración será una respiración asistida con presión de soporte. Entonces, con SIMV obtendrá una cantidad obligatoria de respiraciones (según el RR establecido y será controlada o asistida), pero además su paciente también tiene la capacidad de realizar respiraciones asistidas. Este modo también se puede configurar para que sea Presión-SIMV + PS y los mismos conceptos son válidos, sin embargo, en lugar de obtener esas respiraciones obligatorias como controladas por volumen o asistidas por volumen, serán controladas por presión o asistidas por presión. SIMV es el modo que más utilizamos en Pediatría y en UCI Pediátrica. Hay algunas razones para esto, que explicaré en otra publicación.

Control de volumen regulado por presión (PRVC) : este modo se considera un modo de presión ya que las respiraciones administradas son respiraciones de presión con un flujo inspiratorio desacelerado (más fisiológico y cómodo), pero apunta a un volumen corriente para que pueda garantizar volúmenes corrientes adecuados como distensibilidad pulmonar. cambios. A menudo les cuento a los alumnos que encogieron a un pequeño terapeuta y lo colocaron dentro del ventilador para ayudar al paciente. Las respiraciones pueden controlarse o ser asistidas, pero una vez activadas, el mini terapeuta dentro del ventilador calcula la distensibilidad pulmonar del paciente y administra un volumen corriente establecido, pero lo hace a la presión más baja posible. Si la distensibilidad disminuye, entonces se necesita más presión para alcanzar el volumen corriente establecido. Una alarma de seguridad alertará a los proveedores (un mini terapeuta pidiendo ayuda). La alarma de presión generalmente se establece en 30-35 cmH20 para evitar presiones altas a nivel de los alvéolos conocidas como barotrauma. La alarma generalmente suena a 5 cmH20 menos de lo que está configurada y advierte a los proveedores que la presión para alcanzar el volumen tidal está aumentando (el cumplimiento disminuye). Una vez que se alcanza esta alta presión, la inspiración se detiene (no se administra más volumen corriente) y la respiración pasa a la exhalación. PRVC también se puede utilizar en SIMV + PS, que también se realiza comúnmente en la PICU. Este parece el modo definitivo pero tiene algunas desventajas importantes y no es apropiado para algunos pacientes, de lo que hablaremos en otra publicación.