Nuestro quinto caso de la temporada 5, El caso de los estimulantes del turno de noche , presentó el escenario de una residente junior de medicina de emergencia (EM) que es testigo de cómo su médico tratante toma estimulantes para funcionar durante su turno de noche.

El equipo de MEdIC (Dras. Tamara McColl, Teresa Chan, Sarah Luckett-Gatopoulos, Eve Purdy, John Eicken, Alkarim Velji y Brent Thoma) organizó una discusión en línea sobre el caso durante las últimas dos semanas con ideas de la comunidad ALiEM. Estamos orgullosos de presentarle los comentarios seleccionados y nuestras opiniones de expertos. ¡Gracias a todos los participantes por contribuir a las ricas discusiones en torno a este caso!

Esta publicación de seguimiento incluye

• Respuestas de nuestros expertos solicitados:
  • Dra. Lisa Thurgur ( @ThurgurTox ) es médico de urgencias en el Hospital de Ottawa y profesor asistente en la Universidad de Ottawa. Tiene una Maestría en Ciencias de la Universidad de Columbia Británica y una beca del Royal College en Farmacología Clínica y Toxicología de la Universidad de Toronto. Actualmente es directora del programa EM del RCPSC de Ottawa y es toxicóloga médica en Alberta Poison Information Services. Los intereses académicos, proyectos y publicaciones incluyen las áreas de educación médica combinadas con EM y Toxicología.
  • La Dra. Taryn Taylor ( @tarynsuzanne ) es obstetra y ginecóloga en el Centro de Ciencias de la Salud de Londres y científica en el Centro de Investigación e Innovación Educativa de la Facultad de Medicina y Odontología Schulich de la Western University. Mientras completaba su doctorado en Educación sobre Profesiones de la Salud, desarrolló una fascinación por cómo se entiende la fatiga en la educación médica y las implicaciones para controlar la fatiga.
  • El Dr. Marco Sivilotti es profesor de EM y de Ciencias Biomédicas y Moleculares en la Queen's University en Kingston, Ontario. Completó su residencia en EM en McGill y una beca de formación en toxicología médica en la Universidad de Massachusetts. Todavía hace algún que otro turno de noche, pero sólo si acaba de regresar de Europa (es decir, con 6 horas de anticipación, ¡pruébelo!). También se desempeña como consultor médico del Centro de Envenenamiento de Ontario, pero también está considerando descartar esas llamadas nocturnas. Su única colisión automovilística fue a 1 minuto de su casa cuando lo despertaron de un sueño profundo para llegar temprano a un turno de noche hace 25 años, antes de su dependencia de la cafeína.

• Un resumen de las ideas de la comunidad ALiEM derivadas de las discusiones en Twitter y blogs.
• Versiones en PDF descargables gratuitamente del caso y respuestas de expertos para su uso en actividades de educación médica continua

Respuesta del experto 1: Café con una guarnición de Adderall: falta de sueño entre los trabajadores por turnos [Dr. Lisa Thurgur, MD, MSc, FRCPC(EM), FRCPC(Tox)]

El caso de los estimulantes del turno de noche destaca varias cuestiones importantes en EM y es relevante para los médicos en todas las etapas de su formación. Si usted es estudiante de medicina, residente, nuevo miembro del personal o ha sido parte del club de turnos nocturnos emergentes durante décadas, la discusión de este caso le llegará a casa.

El primer punto de discusión en este caso es el uso de estimulantes por parte del Dr. Rivers para contrarrestar la fatiga durante su turno de noche: sus efectos secundarios, las cuestiones éticas en torno a su uso y el dilema de Sam de descubrir que su personal toma estas sustancias. También discutiremos los efectos de la falta de sueño en los médicos de urgencias y consejos para tratar de mitigarlos. Y, por último, debemos abordar la cultura en torno a los malos hábitos de sueño y la fatiga: ¿cómo les enseñamos esto a nuestros alumnos más jóvenes? ¿Con quién puede hablar Sam sobre cuestiones relacionadas con el bienestar, el consumo de sustancias y el agotamiento y cómo puede moldear su visión del consumo de sustancias en relación con su carrera como trabajadora por turnos?

Uso de estimulantes y riesgos de seguridad.

Los estimulantes vienen en muchas formas. Algunas son legales y otras no. Algunas son socialmente aceptables y otras no. Cuando necesitas permanecer despierto por la noche, ¿qué diferencia a esa tercera taza de café de una tableta de metilfenidato? Bueno, sus efectos estimulantes pueden ser similares, pero sus efectos secundarios y perfiles de adicción, así como su aceptación social, ciertamente difieren.

Con una búsqueda rápida en Google de “estimulantes que te ayudan a mantenerte despierto en el turno de noche”, encontrarás sustancias que no requieren receta médica como cafeína, bebidas energéticas y nicotina; aquellos que sí requieren prescripción médica como Adderall (anfetamina y dextroanfetamina), Modafinil y metilfenidato; y aquellos que son ilegales como la cocaína, la metanfetamina y el éxtasis. Sí, todo esto te mantendrá despierto durante el turno de noche. ¿Están todos recomendados? Absolutamente no.

Adderall se usa para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y la narcolepsia. Las anfetaminas como Adderall estimulan la liberación de catecolaminas como la noradrenalina y la dopamina. Los efectos secundarios de Adderall varían ampliamente entre los individuos y dependen de la cantidad utilizada, pero pueden incluir síntomas como insomnio, sequedad de boca, pérdida de apetito, hipertensión, taquicardia, disfunción eréctil, diaforesis e irritabilidad. El riesgo de desarrollar una adicción es bajo cuando Adderall se usa según lo prescrito en dosis diarias bajas, como las que se usan para tratar el TDAH; sin embargo, el uso rutinario de Adderall en dosis diarias mayores plantea un riesgo significativo de adicción. El abuso de anfetaminas se define como el uso no medicinal de anfetaminas para obtener euforia, bienestar, agudización de la atención y mayores niveles de energía.1

Se percibe que las personas que trabajan en turnos irregulares o rotativos, como los médicos de urgencias, utilizan con frecuencia una variedad de estimulantes y sedantes para compensar las disminuciones del estado de ánimo y del rendimiento relacionadas con el cambio de turno. Contrariamente a esta creencia, un estudio reciente realizado por Shy et al encontró que, aunque los residentes informan el uso de varias clases de hipnóticos para ayudar en el trabajo por turnos, el uso de estimulantes recetados parece poco común y es notablemente menos común que el uso de sedantes y medicamentos sin receta. -estimulantes recetados. ²

Varios estudios pequeños sugieren que el modafinilo es más eficaz que el placebo para mejorar el estado de alerta en las personas que trabajan por turnos, pero que tomar modafinilo aumenta significativamente la latencia del sueño. ³ No se han publicado estudios que describan los efectos del uso a largo plazo. Si bien las personas que trabajan por turnos tal vez deseen probar el modafinilo, deben tener en cuenta que otros métodos no farmacéuticos para mejorar el estado de alerta también son valiosos.

Los estimulantes y la cafeína pueden mejorar drásticamente el rendimiento, pero no abordan la falta de sueño subyacente y, por lo tanto, no son una solución viable a largo plazo. Además, la preocupación por los efectos secundarios, la adicción y la degradación del rendimiento de las intervenciones farmacológicas actuales hace que se desaconseje su uso seguro.

Sam debería sentir que hay muchas personas con las que puede hablar sobre lo que experimentó y que no es una práctica normal que los médicos tomen estimulantes recetados antes del turno de noche. Las posibles personas con las que ella puede hablar sobre esta situación incluyen a sus jefes de residentes, al director del programa o al mentor del programa. Si su programa tiene la suerte de contar con un Director de Bienestar, este sería un recurso valioso para ella, o debería sentirse cómoda acercándose a la oficina de Bienestar de su Universidad. Ella debe saber que esto no es necesariamente una práctica normal.

Reglas, regulaciones y responsabilidades

A diferencia de la industria de la aviación, nuestras asociaciones médicas canadienses no tienen reglas o pautas claras sobre qué sustancias están permitidas o prohibidas antes de un turno y durante qué período de tiempo antes de un turno. A los pilotos y controladores de tránsito aéreo no se les permite beber alcohol ni estar bajo la influencia de ninguna sustancia dentro de las 8 horas anteriores o durante un turno. Las facultades de medicina no son tan explícitas con los plazos, pero han declarado que los médicos deben reconocer su capacidad para brindar atención clínica competente y deben asegurarse de que están clínicamente aptos para hacerlo5. La sección E-8.15 del Código de Ética Médica 9 de la Asociación Médica Estadounidense (AMA), titulada “Abuso de Sustancias”, establece que “No es ético que un médico practique la medicina bajo la influencia de una sustancia controlada, alcohol u otros agentes químicos que afecten su salud ” ^. la capacidad de ejercer la medicina”. Esta declaración, sin embargo, no define lo que significa "bajo la influencia". Estas prohibiciones se basan en preocupaciones sobre el deterioro de las habilidades motoras, así como el deterioro del juicio cuando se está bajo la influencia de cualquier sustancia que pueda poner en riesgo a pacientes y médicos.

Las preocupaciones éticas que pueden plantearse incluyen el daño potencial causado a los pacientes o médicos al usar estimulantes; percepciones de colegas y pacientes sobre el uso de estimulantes por parte de los médicos; y las percepciones de los estudiantes de medicina y residentes sobre el uso de estimulantes por parte de sus supervisores y mentores y cómo esto podría afectar su salud y bienestar personal en sus carreras.

Desafíos de los turnos de noche

El sueño tiene un efecto profundo en la corteza prefrontal del cerebro, sede de procesos cognitivos avanzados como la toma de decisiones y la resolución de problemas, todas habilidades muy útiles para un médico. Si bien existen hallazgos contradictorios sobre los efectos de la falta de sueño y la fatiga en el desempeño de los médicos y los resultados de los pacientes, los médicos deberían reflexionar sobre su enfoque de los turnos nocturnos y cómo abordar mejor los riesgos. La medicina siempre ha sido una actividad 24 horas al día, 7 días a la semana, en la que los médicos trabajan habitualmente muchas horas, día y noche. La fatiga y la disponibilidad de recursos pueden presentar desafíos cuando se trabaja de noche, pero los médicos pueden tomar medidas para mitigar los riesgos para ellos y sus pacientes.

Algunas estrategias que los trabajadores por turnos pueden incorporar a su rutina para compensar los desafíos de los turnos de trabajo incluyen la optimización de horarios circadianos. Esto podría implicar trabajar no más de turnos de 8 horas, minimizar las noches consecutivas a 1 o 2, tener de 24 a 48 horas libres después de los turnos nocturnos y favorecer los turnos rotativos hacia adelante. Una higiene adecuada del sueño también es importante e implica utilizar una habitación propicia para dormir con persianas opacas y ruido blanco, intentar dormir anclado y evitar la cafeína, el alcohol o las drogas antes de dormir. La modulación de los ritmos circadianos se puede mejorar mediante el ejercicio y el uso de luces brillantes durante los períodos de vigilia. Reducir el estrés, educar a amigos y familiares sobre los problemas del trabajo por turnos y la prioridad del sueño, llevar una dieta equilibrada y mantener horarios regulares para las comidas puede ayudar a promover una vida y un estilo de trabajo saludables que ayudarán a minimizar los efectos nocivos. Finalmente, minimizar el consumo de cafeína y evitar el uso de sedantes o estimulantes también puede ayudar a la capacidad del cuerpo para tolerar el trabajo por turnos. ⁶

Protegiendo el bienestar

Aunque los datos de campos no médicos sugieren que la falta de sueño conduce a un desempeño laboral deficiente, este vínculo aún no se ha establecido definitivamente en la medicina. ⁷ A pesar de esto, la promoción de intervenciones diseñadas para combatir los errores médicos y fomentar la salud y el bienestar de los médicos debe estar a la vanguardia de todos los departamentos de emergencia. La Asociación Médica Canadiense ha emitido una declaración de política sobre el manejo de la fatiga médica. ⁶ Incluye una serie de recomendaciones valiosas y establece que las estrategias deben abordar la fatiga de los médicos a nivel individual, de organización o institución y de sistema.

Los departamentos de emergencia deberían considerar fomentar un director de bienestar dentro de su grupo. Este rol podría ayudar a priorizar estrategias personales y sistémicas para enfrentar los desafíos del trabajo por turnos y reducir el agotamiento.

Necesitamos un cambio cultural en nuestro lugar de trabajo. Si no continuamos eliminando nuestra ilusión colectiva de que el agotamiento es el precio que debemos pagar por el éxito, nunca seremos capaces de devolverle al sueño el lugar que le corresponde en nuestras vidas. La buena noticia es que cada vez más jefes de departamentos de urgencias se están dando cuenta de que lo que es bueno para el bienestar de sus empleados también lo es para los pacientes.

Resumen

La fatiga y la falta de sueño son comunes entre los trabajadores por turnos y los médicos de urgencias. Los estimulantes pueden mejorar drásticamente el rendimiento, pero no abordan la falta de sueño subyacente ni la salud del Dr. Rivers y, por lo tanto, no son soluciones viables a largo plazo. Además, las preocupaciones sobre los efectos secundarios, la adicción y la degradación del rendimiento con las intervenciones farmacológicas actuales hacen que su uso como práctica de seguridad sea poco probable.

Es posible que la fatiga entre el personal médico no se pueda remediar por completo y la realidad es que los médicos de urgencias que trabajan en turnos nocturnos estarán cansados. Aunque el vínculo con la fatiga parece intuitivo, existen estrategias para combatir los desafíos del trabajo nocturno y deberían incorporarse a la salud y el estilo de trabajo de los médicos. Finalmente, la solución definitiva para las organizaciones de atención médica probablemente requerirá un enfoque basado en sistemas que se centre en el bienestar de los médicos con el objetivo de minimizar los errores médicos y maximizar la seguridad del paciente. Sam debe saber que no es una rutina tomar estimulantes recetados antes de un turno de noche y que hay muchos recursos disponibles para ayudarla a guiar su práctica futura para reducir la fatiga y evitar el agotamiento.

Referencias

1. Faraone SV, Biederman J, Roe C. Eficacia comparativa de Adderall y metilfenidato en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: un metaanálisis. J de Psicofarmacología Clínica 2002; 22(5): 468-473.
2. Tímido BD, Portelli I, Nelson LS. Uso de psicoestimulantes y sedantes por parte de los residentes de medicina de emergencia para ayudar en el trabajo por turnos. Ann J Emerg Med 2011 29(9):1034-6.
3. Czeisler CA, Walsh JK, Roth T, Hughes RJ, Wright KP, Kingsbury L, Arora S, Schwartz JRL, Niebler GE, Dinges DF. Modafinilo para la somnolencia excesiva asociada con el trastorno del sueño por trabajo por turnos. NEJM 2005: 353:476-486.
4. Reglamento de Aviación Canadiense Parte VI; modificada por última vez el 15 de septiembre de 2017.
5. Sitio web de la Asociación Médica Canadiense: https://www.cma.ca/en/Pages/cma_default.aspx
6. Frank JR, Ovens H. Trabajo por turnos y práctica médica de emergencia. CJEM 2002;4(6):421-428.
7. Gaba D, Howard S. Fatiga entre los médicos y la seguridad de los pacientes. NEJM 2002: 347; 1249-1255.

Respuesta de experto 2: Superar la privación del sueño: un debate sobre el uso de estimulantes en trabajadores por turnos (Dra. Taryn Taylor, MD, PhD, FRCSC)

"Sigue existiendo un compromiso considerable en la profesión médica con una tradición de autosacrificio y dedicación que requiere que los médicos, en el supuesto interés de la atención al paciente, sobrevivan y funcionen con poco o ningún sueño".

– Owens JA, Veasey SC, Rosen RC. Médico, cúrate a ti mismo: sueño, fatiga y educación médica. Dormir. 2001 1 de agosto; 24 (5): 494

En el caso del estimulante del turno de noche , una residente es testigo de cómo su médico de urgencias supervisor, el Dr. Rivers, toma Adderall para ayudar a combatir la fatiga durante su tercer turno de noche consecutivo.

Es tentador descartar las acciones del Dr. Rivers como incorrectas y completamente problemáticas, pero este caso merece una consideración más profunda por tres razones:

En primer lugar, el uso de estimulantes recetados no es infrecuente en nuestro campo. Una encuesta reciente entre estudiantes de medicina reveló que el 10,1% informó el uso de estimulantes sin receta médica. ¹ Las sustancias reportadas con más frecuencia incluyen metilfenidato (Ritalin), sales de anfetamina (Adderall), modafinilo (Provigil) y, por supuesto, cafeína. En segundo lugar, el problema que enfrenta el Dr. Rivers es uno que la mayoría de nosotros conocemos muy bien. ¿Quién de nosotros no ha deseado una pastilla mágica que nos dé la resistencia necesaria para perseverar a pesar del puro agotamiento? En tercer lugar, este caso nos brinda la oportunidad de reflexionar sobre cómo abordamos la fatiga en medicina.

Primero abordemos los aspectos más preocupantes del uso de estimulantes en este caso. Como estimulante del sistema nervioso central, Adderall está aprobado para el tratamiento del TDAH. No está aprobado como antídoto contra la falta de sueño. Esto plantea la inquietante pregunta de cómo el Dr. Rivers adquirió el medicamento. La mayoría de los escenarios potenciales hacen saltar las alarmas, ya que lo obtuvo sin receta, obtuvo una receta bajo pretextos falsos o encontró un médico que voluntariamente le receta Adderall para el tratamiento de la fatiga. Además, no hace mucho, Health Canada eliminó temporalmente Adderall XR del mercado canadiense debido a 20 muertes cardiovasculares súbitas reportadas en pacientes pediátricos y adultos que tomaban este medicamento en dosis terapéuticas para el TDAH. ² Presumiblemente esto se debió a los efectos simpaticomiméticos de Adderall. Algunos expertos han expresado su preocupación sobre el uso de estimulantes a largo plazo, incluidos los efectos cardiovasculares desconocidos ³ y el riesgo de adicción y abstinencia, particularmente con el uso no indicado en la etiqueta. ⁴

Teniendo en cuenta las posibles preocupaciones éticas y médicas, vale la pena preguntarnos qué llevaría a un médico razonable, educado y responsable a comenzar a confiar en Adderall para permanecer despierto durante el turno de noche. ¿Nos sentiríamos menos incómodos si el Dr. Rivers tomara tabletas de cafeína o tomara una taza de café para mantenerse despierto? La sociedad acepta y respalda abiertamente la ingesta de cafeína como medio para mantenerse despierto, a pesar de los efectos secundarios de temblores, taquicardia, malestar gastrointestinal y dependencia. Ciertamente, existe evidencia empírica de que una dosis oportuna de cafeína puede mejorar el desempeño de personas fatigadas en tareas cognitivas simples. ⁵ Desafortunadamente, trabajar en un turno nocturno en el Departamento de Emergencias es más que una simple tarea cognitiva que requiere una mayor vigilancia; la falta de sueño puede afectar a una persona de formas más complicadas, imitando una lesión de la corteza prefrontal. ⁶ Al nivel de privación de sueño del Dr. Rivers, la cafeína, nuestra droga de elección actualmente socialmente aceptable, simplemente puede no ser suficiente.

A diferencia de Adderall, el modafinilo es un estimulante no anfetamínico aprobado por la FDA para el trastorno del sueño en el trabajo por turnos. ⁷ A pesar de su mecanismo de acción desconocido, los investigadores están explorando ávidamente lo que el fármaco puede hacer. Después de 24 horas de vigilia, los residentes de cirugía general que recibieron modafinilo superaron a sus compañeros no medicados en una batería de pruebas cognitivas, aunque su rendimiento psicomotor no mejoró. ⁶ En un estudio diferente, el modafanil mejoró el desempeño de sujetos privados de sueño en tareas de humor visual cognitivamente complejas. ⁸ Los escépticos cuestionan la relevancia de estos hallazgos más allá del laboratorio, mientras que a otros les preocupa que el uso de estimulantes, como el modafinilo, pueda llevar a las personas a sobreestimar su estado de alerta y asumir mayores riesgos. ⁹ Hay señales interesantes en los datos, pero claramente hay que realizar más investigaciones antes de que podamos sugerir modafinilo al Dr. Rivers.

Podríamos argumentar que el Dr. Rivers tiene el imperativo moral de hacer todo lo posible para superar su fatiga y optimizar su desempeño clínico para la seguridad de sus pacientes, incluso si eso significa tomar un estimulante recetado. Goold y sus colegas aseguran que es poco probable que esta lógica se sostenga en un tribunal de justicia, en parte porque nuestra comprensión de la relación entre la falta de sueño, la fatiga y el desempeño clínico es, en el mejor de los casos, turbia. ¹⁰ Sin lugar a dudas, dormir es el tratamiento más eficaz y comprobado para el deterioro relacionado con la fatiga. Pero los estimulantes son más fáciles de conseguir. Hay quienes temen que la percepción misma de este imperativo moral pueda conducir a la coerción o, peor aún, a una realidad en la que el uso de estimulantes recetados se institucionalice como la nueva norma. ¹¹ Por ejemplo, el ejército ha implementado protocolos que involucran modafinilo para pilotos de la Fuerza Aérea de larga distancia si otras estrategias de manejo de la fatiga son insuficientes. ¹² ¿Cómo protegemos los derechos de las personas que, por razones médicas, culturales o religiosas, rechazan el uso de estimulantes en nuestro contexto? ¿Se exigirá a esas personas un nivel de atención diferente o dejarán de ser elegibles para trabajar en turnos prolongados?

Durante demasiado tiempo hemos aceptado la noción de que la fatiga es una carga individual e inevitable dentro de la medicina. ¹³ Durante mucho tiempo hemos pasado por alto la responsabilidad del sistema al crear situaciones como la que enfrentó el Dr. Rivers. Un enfoque más productivo puede ser un enfoque a prueba de fatiga que considere al individuo como una capa en un sistema de múltiples capas. ¹⁴ Desde esta perspectiva, protegerse de la fatiga significa reflexionar honestamente sobre las horas que trabajamos y considerar la mejor manera de autorregularnos antes de que se nos impongan tales regulaciones. Esto podría incluir políticas que excluyan más de dos turnos nocturnos consecutivos, incluso como médico de respaldo. La protección contra la fatiga también considera cómo se puede utilizar el sistema para compensar la fatiga individual. Por ejemplo, un anestesista me dijo una vez que rutinariamente cambia los parámetros de su equipo de anestesia cuando trabaja en el turno de noche para que suene la alarma antes. Los preciosos momentos que gana al hacerlo le dan más tiempo para pensar y responder. Colegas en el extranjero también han descrito un sistema llamado “filtrado de pitidos” cuyo objetivo es limitar el número de interrupciones no urgentes y potencialmente innecesarias para el médico de guardia. ¹⁵ Si bien estas estrategias evitan el uso de estimulantes recetados, todavía faltan datos empíricos que respalden su eficacia.

En mi opinión, la verdad más convincente que debería disuadirnos de institucionalizar y adoptar estimulantes recetados se reduce a esto: somos humanos y dormir es una necesidad humana básica. Los titulares recientes sugieren que muchos de nosotros estamos luchando contra el agotamiento, sin duda exacerbado por la fatiga rampante y la falta de sueño. ¹⁶ En lugar de encontrar formas farmacológicas de eludir esto, es hora de volver nuestras mentes brillantes hacia otras soluciones innovadoras y reexaminar la suposición de que la falta de sueño o la fatiga son una realidad inevitable cuando se practica la medicina.

Referencias

1. Tuttle JP, Scheurich NE, Ranseen J. Prevalencia del diagnóstico de TDAH y uso de estimulantes recetados no médicos en estudiantes de medicina. Psiquiatría académica. 1 de mayo de 2010; 34 (3): 220-3.
2. Salud Canadá (2018). Health Canada permite que Adderall XR® regrese al mercado canadiense – Canada.ca. [en línea] Canada.ca. [Consultado el 26 de enero de 2018].
3. Nissan SE. Medicamentos para el TDAH y riesgo cardiovascular. Revista de Medicina de Nueva Inglaterra. 6 de abril de 2006; 354 ​​(14): 1445
4. Centro de Adicciones y Salud Mental. (2018). CAMH: Anfetaminas . [en línea] Consultado el 26 de enero de 2018.
5. McLellan TM, Caldwell JA, Lieberman HR. Una revisión de los efectos de la cafeína sobre el rendimiento cognitivo, físico y ocupacional. Reseñas de neurociencia y biocomportamiento. 1 de diciembre de 2016; 71: 294-312.
6. Sugden C, Housden CR, Aggarwal R, Sahakian BJ, Darzi A. Efecto de la mejora farmacológica en el rendimiento psicomotor cognitivo y clínico de médicos privados de sueño: un ensayo controlado aleatorio. Anales de cirugía. 255(2):222-7.
7. Czeisler CA, Walsh JK, Wesnes KA, Roth T, Arora S. Armodafinil para el tratamiento de la somnolencia excesiva asociada con el trastorno del trabajo por turnos: un estudio controlado aleatorio. En Mayo Clinic Proceedings 2009 1 de noviembre (Vol. 84, No. 11, págs. 958-972). Elsevier.
8. Killgore WD, McBride SA, Killgore DB, Balkin TJ. Los efectos de la cafeína, la dextroanfetamina y el modafinilo sobre la apreciación del humor durante la privación del sueño. Dormir. 1 de junio de 2006; 29 (6): 841-7.
9. Franke AG, Bagusat C, Dietz P, Hoffmann I, Simon P, Ulrich R, Lieb K. Uso de medicamentos ilícitos y recetados para mejorar la cognición o el estado de ánimo entre los cirujanos. Medicina BMC. 2013 diciembre;11(1):102.
10. Goold I, Maslen H. Obligar a los cirujanos a mejorar: responsabilidad por negligencia por fatiga no corregida y problemas para demostrar la causalidad. Revisión de la ley médica. 4 de noviembre de 2014;23(3):427-54.
11. Rosa SH, Curry TB. Fatiga, contramedidas y mejora del rendimiento en médicos residentes – Respuesta – I. En Mayo Clinic Proceedings 2010 1 de marzo (Vol. 85, No. 3, págs. 301-302). Elsevier.
12. Caldwell JA, Caldwell JL, Schmidt RM. Estrategias de gestión de la alerta para contextos operativos. Revisiones de medicamentos para dormir. 1 de agosto de 2008; 12 (4): 257-73.
13. Taylor TS, Watling CJ, Teunissen PW, Dornan T, Lingard L. Principios de la fatiga en la educación de residencia: un estudio cualitativo. CMAJ abierto. Abril de 2016; 4(2):E200.
14. Dawson D, Chapman J, Thomas MJ. A prueba de fatiga: un nuevo enfoque para reducir el riesgo relacionado con la fatiga utilizando los principios de gestión de errores. Revisiones de medicamentos para dormir. 1 de abril de 2012; 16 (2): 167-75.
15. McClelland L, Holland J, Lomas JP, Redfern N, Plunkett E. Una encuesta nacional sobre los efectos de la fatiga en los aprendices de anestesia en el Reino Unido. Anestesia. 1 de septiembre de 2017; 72 (9): 1069-77.
16. Wright AA, Katz IT. Más allá del agotamiento: rediseñar la atención para restaurar el significado y la cordura de los médicos. Revista de Medicina de Nueva Inglaterra. 25 de enero de 2018; 378 (4): 309-11.

Respuesta del experto 3: ¡Médico, cuídese! (Dr. Marco Sivilotti, MD, MSc, FRCPC, FACMT, FAACT)

“¿Está bien si como algo rápido?” [Estudiante de medicina asistirá 6 horas después de iniciado el turno]

“ Medice, cura te ipsum ” [Asistiendo responde sin levantar la vista de la pantalla del ordenador]

A menudo traducido como “médico, cúrate a ti mismo”, el verbo latino curare en este antiguo axioma también connota “cuidarse” a uno mismo. Dado que en la antigüedad pocas enfermedades tenían cura verdadera, la recomendación de cuidar la propia condición para cuidar mejor a los demás es probablemente la que más se acerca al mensaje deseado. Si bien los expertos debaten sobre los orígenes hebreo o griego del proverbio, su directriz de autocuidado es un principio duradero del bienestar médico.

¿Cuál es la responsabilidad de Sam?

La fatiga –al igual que la distracción– puede causar daños en función de la dosis, de forma similar a los propios estimulantes psicoactivos. Es alarmante que a menudo resulte difícil reconocer este deterioro en nosotros mismos. Medice, cura te ipsum está necesariamente limitado por nuestra capacidad de autodiagnóstico objetivo, un oxímoron en el mejor de los casos, y tanto menos fiable cuando estamos “bajo la influencia” de la fatiga. Por lo tanto, Sam se ve obligada a exponer sus preocupaciones, incluido un diagnóstico provisional de uso indebido de medicamentos recetados, así como un posible desvío de drogas o la autoprescripción de una sustancia controlada. Debería revisar este complejo caso con George, su médico tratante.

Por supuesto, plantear estas preocupaciones es más fácil de decir que de hacer.

Es posible que la formación médica de Sam le haya proporcionado algunas técnicas para afrontar situaciones difíciles, pero es posible que se pongan a prueba su respeto por un asistente popular, su vocación por las artes curativas y sus propias nociones preconcebidas sobre el abuso de sustancias. A cambio, podemos esperar que el crecimiento personal de Sam la acerque un pequeño paso a la virtud osleriana de aequanimitas en el proceso de cuidar al Dr. Rivers y a sus futuros pacientes. Debe anticipar la dificultad casi patognomónica que experimentará la Dra. Rivers al aceptar su diagnóstico provisional. Finalmente, para obtener una evaluación positiva al final del turno, ¡debe confirmar el diagnóstico e iniciar la atención antes de que llegue la medianoche!

¿Está siendo el Dr. Rivers simplemente un médico responsable?

Podríamos preguntarnos razonablemente si el Dr. Rivers está, de hecho, haciendo lo responsable al diagnosticar y tratar su propia fatiga. Si bien el deterioro debido a la fatiga no ha sido bien estudiado en los médicos tratantes, se estima que la interrupción del sueño en los alumnos es comparable a perder hasta un año de formación de residencia. ¹ ¿Quizás extremis malis extrema remedia (“tiempos desesperados exigen medidas desesperadas”), y el Dr. Rivers simplemente está haciendo lo mejor para la atención al paciente?

La versión griega de nuestro proverbio guía, Ίατρέ, θεράπευσον σεαυτόν (transliteración: Iatre, therapeuson seauton ), utiliza un verbo que evoca un sentido de tratamiento terapéutico. En los tiempos modernos, esta acción se ha convertido casi en sinónimo de administrar un medicamento (o cuatro) para tratar cada dolencia real o imaginaria. Entonces, una prueba terapéutica de un medicamento puede ser justo lo que recetó el médico siguiendo el proverbio temático de curarse a uno mismo. Además, la terapia de segunda línea del Dr. Rivers para la fatiga, la anfetamina, tiene una larga y rica historia como droga para mejorar el rendimiento. Se prescribe ampliamente y podría considerarse seguro, incluso para los niños. Innumerables estudiantes en todos los campus universitarios abusan de las anfetaminas con la esperanza de mejorar su rendimiento en los exámenes. Incluso hoy en día, a los soldados y pilotos militares se les administran tales estimulantes para evitar la fatiga y promover la vigilancia. Por supuesto, el alto potencial de abuso de la anfetamina también tiene una larga y rica historia, y se reconoció por primera vez poco después de que se introdujera esta práctica durante la Segunda Guerra Mundial.

La eficacia a corto plazo de un fármaco suele ser fácil de demostrar, mientras que los daños a largo plazo son notoriamente difíciles de reconocer, especialmente por parte del paciente. Las propias palabras del Dr. Rivers hacen eco de aquellas familiares para cualquiera que haya asesorado a pacientes con abuso de sustancias. " No los tomo con frecuencia... nada peligroso... cuando realmente los necesito... "

¿Somos hipócritas?

Quizás nos preocupe que nuestra celebración ritual de la cafeína, nuestro estimulante lícito favorito, nos haga vulnerables a acusaciones de absolutismo moral hipócrita. Los estimulantes que actúan sobre los receptores adrenérgicos probablemente sean “un poco más fuertes” que los antagonistas de la adenosina como las metilxantinas, ¿verdad? ¿No estamos en una pendiente farmacológicamente resbaladiza cuando hablamos de taquifilaxia, dependencia y tolerancia de los receptores?

En una encuesta anónima reciente, 5 de cada 6 asistentes y residentes de EM informaron que usaban medicamentos, incluida la cafeína, para aumentar el estado de alerta en el trabajo, lo que sugiere que muchos de nosotros dependemos de estimulantes para combatir la fatiga durante el turno. ² Uno de cada nueve admitió haber usado “medicamentos recetados para el estado de alerta”. Cabe señalar que, en el mismo estudio, dos de cada cinco encuestados afirmaron haber olvidado el viaje a casa desde el trabajo y uno de cada tres se había quedado dormido mientras conducía en los tres meses anteriores.

¿Los psicoestimulantes realmente mejoran el rendimiento en EM?

Aquí hay una alerta de spoiler: no existen "drogas inteligentes". (Aquí hay una segunda alerta de spoiler: tampoco hay “teléfonos inteligentes” todavía. Ni siquiera teléfonos inteligentes, aunque es más probable que esa promesa se materialice). La cafeína puede ayudar con el viaje a casa, pero administrar un departamento de emergencias es una tarea mucho más compleja. , y las demandas cognitivas son mayores que las necesarias para aterrizar un avión. Un siglo de estudios de desempeño de tareas neurocognitivas ha demostrado que potenciar el dominio bastante primitivo del estado de alerta resta valor a las funciones corticales superiores de priorizar, integrar y aprender para todas las tareas excepto las más monótonas. ³

A modo de ejemplo, un reciente ensayo aleatorio controlado con placebo de estimulantes en jugadores de ajedrez recreativos identificó cambios en el comportamiento pero ninguna mejora en el rendimiento. ⁴ Específicamente, el metilfenidato, el modafinilo y la cafeína en dosis modestas dieron como resultado un juego más lento en la fase más compleja del juego, el medio juego, y más juegos perdidos en el control del tiempo. Pensar “más profundamente” no es necesariamente mejor en el ajedrez ni en los EM porque el tiempo importa. De esta manera, ganar en ajedrez puede ser una medida de resultado más relevante que, por ejemplo, el tiempo necesario para intubar un maniquí al estudiar el deterioro. Entonces, aunque una pastilla “inofensiva” puede ensanchar sus fisuras palpebrales, no lo convertirá en un mejor jugador de ajedrez ni en un mejor médico de urgencias.

¿Qué responsabilidad tenemos con la cultura del desempeño clínico fatigado?

Existe una cultura que busca superar los límites de la fatiga inherente al trabajo por turnos.

Los médicos de urgencias contribuyen a esta cultura de forma explícita e implícita. El Dr. Rivers está quemando la vela en ambos extremos y, al estar de guardia, renunció a cualquier control sobre su recuperación de la abominación circadiana del segundo de dos turnos nocturnos consecutivos. Deberíamos aceptar los aspectos positivos de nuestro turno de noche y, de hecho, sentirnos orgullosos de servir mientras otros duermen. ⁵ Aun así, debemos recordar que debemos cuidar de nosotros mismos y de los demás si se nos debe confiar el cuidado de nuestros pacientes.

La curación requiere mucho más que simplemente dar (o tomar) un medicamento. Depende de nosotros estar en nuestro mejor momento mientras estamos de servicio: alimentados, descansados, libres de drogas y concentrados.

Curate ut valeatis! *

* ¡Cuídate para que estés bien!

Referencias

1. Edgerley S, McKaigney C, Boyne D, Dagnone D, Hall AK: Evaluación del impacto de los turnos nocturnos en la competencia de los residentes de medicina de emergencia en reanimaciones simuladas (resumen). Revista Canadiense de Medicina de Emergencia (2017); 19(S1):S51-S52 ( https://doi.org/10.1017/cem.2017.131 )
2. Ferguson BA, Shoff HW, McGowan JE, Huecker MR: ¿Recuerdas el viaje a casa? Una evaluación del déficit de sueño de los proveedores de emergencias. Medicina de Emergencia Internacional. 2018. ( https://doi.org/10.1155/2018/4501679 )
3. Yerkes RM, Dodson JD: La relación entre la fuerza del estímulo y la rapidez de la formación de hábitos. Revista de Neurología y Psicología Comparadas (1908); 18: 459-482. ( https://doi.org/10.1002/cne.920180503 )
4. Franke AG, Gransmark P, Agricola A, et al: Metilfenidato, modafinilo y cafeína para la mejora cognitiva en el ajedrez: un ensayo controlado aleatorio, doble ciego. Neuropsicofarmacología europea. 2017. ( https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2017.01.006 )
5. Rhine DJ: Réquiem para el turno de noche: en memoria de… Revista Canadiense de Medicina de Emergencia (2016); 18(4):319-320. ( https://doi.org/10.1017/cem.2015.19 )

Curado por la comunidad (Dr. Alkarim Velji, candidato BSc BEd MD FRCPC)

El caso de este mes destaca los problemas que rodean el uso de estimulantes entre los trabajadores por turnos. En nuestro caso, Sam, un residente de EM, entra en la trastienda del personal y ve al Dr. Rivers, un respetado médico del personal, tomando Adderall para mantenerse alerta durante su tercer turno nocturno consecutivo. Sam se pregunta si necesita hablar con alguien sobre el uso no autorizado de estimulantes recetados por parte de su asistente y si otros médicos usan estimulantes para permanecer despierto durante los turnos de noche.

La discusión de esta semana se centró en tres puntos clave:

1. Si Sam debería hablar sobre sus preocupaciones sobre el uso no autorizado de Adderall por parte de su asistente
2. Cómo los médicos de EM utilizan estimulantes y sustancias que facilitan el sueño en general
3. Estrategias generales para optimizar el sueño sin utilizar ayudas recetadas

Los encuestados del caso generalmente sintieron que Sam debería discutir sus preocupaciones con un colega. Olga afirma que, según su experiencia, se habría sentido cómoda hablando de sus inquietudes con el director de su programa. Canadoc adopta una postura más conservadora: si algún médico tiene inquietudes sobre el abuso de drogas por parte de sus colegas, incluidos los estimulantes recetados, estas inquietudes deben discutirse con el Colegio de Médicos y Cirujanos.

El hecho de que nuestros comentaristas sintieran que el uso de estimulantes recetados por parte del Dr. Rivers merece preocupación es interesante considerando el porcentaje de trabajadores por turnos que usan estos estimulantes con regularidad. Olga compartió los resultados de una encuesta que realizó en la que se preguntó a los médicos de urgencias sobre el uso de estimulantes y sustancias que facilitan el sueño. La gran mayoría de los encuestados (97%) consumía cafeína ( Nota del editor: El café es vida) y un porcentaje menor consumía Adderall (4%) o modafinilo (3%). La percepción de Canadoc es que más médicos usan modafinilo de lo que creemos, pero con un uso prolongado, se requieren dosis crecientes para lograr efecto. Para compensar el uso de estimulantes, los colegas de Canadoc necesitan utilizar una sustancia que facilite el sueño. Este comportamiento fomenta un ciclo de consumo de medicamentos recetados que es difícil de romper. Los resultados de la encuesta de Olga apoyan la creencia de Canadoc. Su encuesta mostró que el 23% de los encuestados utiliza una sustancia que facilita el sueño con regularidad y el 28% lo hace a veces. De manera similar, Daniel Ting nos vinculó con un estudio del CJEM que analizó el uso de sustancias que facilitan el sueño en los médicos de urgencias. Los resultados de este estudio son similares a los de Olga. Descubrieron que el 34% de los encuestados utiliza sustancias que facilitan el sueño. El uso de estas sustancias aumenta cuando los médicos no toman siestas antes del turno.

Olga señala claramente que estar alerta y descansado es fundamental para la seguridad del paciente. Estar fatigado afecta negativamente a la toma de decisiones y puede contribuir a dañar al paciente. El impacto de la fatiga también se analiza en este editorial de BMJ que Teresa Chan nos envió. Sugiere que existe una creciente cultura del insomnio en los países desarrollados. Para combatir nuestra creciente deuda de sueño, se han sugerido varias estrategias:

• Antes del turno de noche, tome una siesta de aproximadamente 90 minutos.
• Practique una buena higiene del sueño
  • Evite las pantallas y la luz del sol por la mañana después de un turno de noche.
  • Las persianas opacas, las máquinas de ruido blanco, las mantas pesadas y las habitaciones frescas son útiles
• Siga su propio ritmo circadiano: no es necesario que se obligue a quedarse despierto hasta tarde el día anterior al turno de noche en un intento de "pasar a la noche".
• Respetar el sueño diurno
  • Considere cancelar compromisos el día siguiente al turno de noche. ¿Quién podría funcionar si trabajara toda la noche y luego tuviera que ir a una reunión al mediodía?
• Planee tener un sueño ancla, un momento en el que estará dormido independientemente del turno que esté realizando.

Muchas de estas sugerencias se reflejan en esta infografía de BMJ . De hecho, ¡este comentarista sugiere que consideres imprimirlo y colgarlo en tu departamento!

Colaboradores

Un agradecimiento especial a todos nuestros lectores que participaron en la discusión en línea:

• Canadá
• Daniel Ting
• Loice Swisher
• Olga Nutria
• Teresa Chan

Caso y respuestas para descargar

Haga clic aquí (o en la imagen a continuación) para descargar el caso y las respuestas en formato PDF (207 kb).

**Esta publicación fue editada el 16 de marzo de 2018 después de su publicación. Gracias a nuestro lector Tomer Begaz, quien notó que hemos escrito erróneamente dextrometorfano en lugar de dextroanfetamina en una línea dentro de la respuesta del Dr. Calder.

Información del autor

La publicación MEdIC: Caso de los estimulantes del turno de noche: revisión de expertos y comentarios seleccionados de la comunidad apareció por primera vez en ALiEM .