Antecedentes: La gastroenteritis aguda (AGE) es una presentación muy común en el departamento de emergencias (SU), con “aproximadamente 1,5 millones de visitas ambulatorias pediátricas y 200.000 admisiones” cada año (Benary). El tratamiento para AGE es principalmente de apoyo y utiliza terapia de rehidratación y medicamentos antieméticos. Un antiemético común y bien estudiado es el ondansetrón, que ha demostrado ser eficaz para controlar los vómitos y disminuir las tasas de hospitalización en pacientes pediátricos. A pesar de su uso generalizado en el departamento de emergencias, existe una variación significativa en el uso de ondansetrón como prescripción de alta, y los proveedores notan el temor de enmascarar un empeoramiento de la afección o un diagnóstico erróneo y, por lo tanto, impedir una nueva visita necesaria.
Artículo : Benary D et al. La prescripción de ondansetrón se asocia con una reducción de las visitas de regreso al departamento de emergencias pediátricas para niños con gastroenteritis. Ann Emerg Med 2020 . PMID 32471647
Pregunta clínica: ¿La prescripción de ondansetrón para pacientes ambulatorios al alta afecta la tasa de visitas recurrentes de niños dados de alta del departamento de emergencias por vómitos o gastroenteritis aguda a las 72 horas?
Que hicieron:
- Estudio de cohorte retrospectivo de pacientes pediátricos que acudieron a un servicio de urgencias pediátrico terciario grande, urbano y a 11 centros de atención de urgencia afiliados.
- Período de estudios de 5 años (abril 2012 – diciembre 2017)
- Análisis de regresión logística multivariante utilizado para medir la asociación entre una prescripción de ondansetrón y las probabilidades de volver a visitarnos cada 72 horas
Resultados:
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Primario
- Tasa de visitas recurrentes al servicio de urgencias o atención de urgencia (UC) dentro de las 72 horas posteriores a la visita índice para pacientes con vómitos o gastroenteritis
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Secundario
- Tasa de visitas recurrentes al servicio de urgencias o a la UC dentro de las 72 horas posteriores a la visita índice en un subgrupo de pacientes con diagnóstico de gastroenteritis
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Tarifas de diagnósticos alternativos seleccionados en visitas posteriores dentro de los 7 días, que incluyen:
- Apendicitis
- Intususcepción
- Masa intracraneal
- Meningitis
- Cetoacidosis diabética
Inclusión:
- Edad entre 6 meses y 18 años.
- Visita índice a ED o UC: ninguna otra visita a ED o UC en los 30 días anteriores
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Alta a domicilio con uno o más de los siguientes diagnósticos:
- Gastroenteritis
- Vómitos y diarrea
- Vomitando solo
- Gastritis
- Alta a domicilio con diagnóstico de deshidratación solo si había un diagnóstico asociado de vómitos.
Exclusión:
- Diagnóstico de diarrea sin vómitos.
- Edad <6 meses
- Pacientes ingresados en el hospital o faltantes de disposición
- Se considera que el paciente tiene una condición médica preexistente relevante.
Resultados:
- 82.139 pacientes en estudio
- Edad media de 4 años.
- El 58,9% de las visitas fueron a urgencias.
- Bolo de líquido intravenoso administrado en el 7,9% de los pacientes
- Ondansetrón administrado durante la visita al 55,1% de los pacientes
- A 11.004 pacientes (13,4%) se les prescribió al alta ondansetrón
- 3.851 pacientes (4,7%) tuvieron una nueva visita dentro de las 72 horas posteriores a la visita índice
Factores asociados con probabilidades reducidas de volver a visitar a las 72 horas (OR ajustado)
- Prescripción de ondansetrón al alta
- Raza negra
- Tratamiento de la visita índice por parte del médico PEM (frente al pediatra)
Factores asociados con mayores probabilidades de volver a visitarnos dentro de las 72 horas
- Edad más joven (los menores de 3 años tenían más probabilidades de regresar dentro de las 72 horas)
- Bolo de líquido intravenoso en la visita índice
- Ondansetrón administrado en la visita índice
- Estudio radiológico realizado en la visita índice.
- Visita índice en el servicio de urgencias (frente a la UC)
Diagnósticos de visita de regreso:
Fortalezas:
- Gran población de estudio
- Hace preguntas clínicamente significativas.
- El autor principal realizó la revisión de las historias clínicas de 100 historias clínicas de pacientes seleccionados al azar para garantizar la precisión y coherencia de los datos.
- Se realizaron análisis de subgrupos y análisis ajustados de factores de confusión para confirmar los resultados.
- Se incluyeron diagnósticos distintos a la gastroenteritis que causan vómitos, lo que hace que los resultados sean más aplicables a la práctica diaria. También se realizó un análisis de subgrupos de gastroenteritis versus otras causas de vómitos que encontró resultados similares a la población total.
- Las variables de confusión se seleccionaron a priori de la experiencia clínica previa para tener en cuenta la gravedad de la enfermedad entre los grupos.
Limitaciones:
- Estudio de cohorte retrospectivo en lugar de ensayo aleatorizado.
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Hubo diferencias estadísticamente significativas entre la mayoría de las características iniciales entre los dos grupos.
- Los pacientes que recibieron prescripción de ondansetrón eran mayores que los que no lo recibieron.
- Los pacientes tenían menos probabilidades de recibir prescripción de ondansetrón si eran negros, no hispanos o estaban asegurados con Medicaid.
- El 86,3% de los sujetos del estudio eran blancos, lo que potencialmente limita la aplicabilidad a una población de pacientes más amplia.
- No está claro cuántas dosis de ondansetrón se recetaron con receta, si se surtieron las recetas y qué cantidad de la receta se utilizó.
- No está claro cuál era el nivel educativo de los padres o el acceso al seguimiento con un pediatra en esta población.
- Las frecuencias de diagnósticos alternativos fueron demasiado bajas para sacar conclusiones significativas.
- Es posible que haya habido otros factores de confusión que no se midieron ni controlaron en este ensayo (es decir, la atención al paciente a criterio del médico tratante).
- La información de seguimiento estuvo únicamente dentro del sistema hospitalario. Si una revisita se hubiera producido fuera del sistema, se habría perdido.
Discusión:
- Los pacientes con seguro de Medicaid, de raza negra y no hispanos tenían menos probabilidades de recibir una receta de ondansetrón
- A pesar del hallazgo de menores probabilidades de retorno para los pacientes que recibieron prescripción de ondansetrón (NNT = 138), la tasa de retorno inicial del 4,7 % fue baja, lo que hizo que las diferencias entre los grupos fueran pequeñas.
- En los pacientes apropiados, una prescripción de ondansetrón puede ayudar con la terapia de rehidratación oral en el hogar y al mismo tiempo disminuir las tasas de retorno. Además, en este estudio, no hubo ningún aumento en el riesgo de que los pacientes regresaran con un diagnóstico alternativo.
- Se incluyeron pacientes tratados en entornos de atención de urgencia. Esta puede haber sido una población menos enferma en comparación con un entorno de urgencias. Esto podría afectar las visitas posteriores y los diagnósticos alternativos realizados (es decir, no informados en este ensayo).
- Debido al gran tamaño del ensayo, algunas diferencias estadísticamente significativas pueden no ser clínicamente significativas
- Una preocupación acerca de la prescripción de ondansetrón para uso doméstico es la presentación tardía de apendicitis (es decir, apendicitis perforada). En este ensayo se encontraron 13 casos de apendicitis perforada. Sólo tres de ellos tenían prescripción de ondansetrón casero. De estos 2 pacientes regresaron dentro de las 24 horas posteriores a la visita índice y el tercer paciente regresó después de 4 días.
- Todos los diagnósticos alternativos restantes se encontraron en pacientes a los que no se les prescribió ondansetrón casero.
- Salim: En mi práctica clínica, si envío a un paciente pediátrico a casa con ondansetrón SL, normalmente no le doy más de 48 horas. Según mi experiencia, la mayoría de las etiologías benignas deberían mejorar en ese período de tiempo. Por lo tanto, es más probable que los pacientes regresen cuando se acabe el medicamento sin demoras significativas en la atención.
Conclusión del autor: "La prescripción de ondansetrón se asocia con tasas reducidas de visitas al servicio de urgencias cada 72 horas para niños con vómitos o gastroenteritis aguda y no se asocia con el enmascaramiento de diagnósticos alternativos".
Punto clínico para recordar: Siempre que un paciente pueda recibir una buena monitorización domiciliaria y un seguimiento confiable si es necesario, una prescripción de ondansetrón al alta parece una opción razonable para los pacientes pediátricos que acuden al departamento de urgencias con vómitos. La prescripción de alta reduce las visitas posteriores de 72 horas, lo que puede contribuir al hacinamiento y al costo del servicio de urgencias sin el riesgo de enmascarar un diagnóstico alternativo.
Referencias:
- Benary D, Lozano JM, Higley R, Lowe D. La prescripción de ondansetrón se asocia con una reducción de las visitas de regreso al departamento de emergencias pediátricas para niños con gastroenteritis [publicado en línea antes de su impresión, 26 de mayo de 2020]. Ann Emerg Med . 2020. PMID 32471647
- Gray JM, Maewal JD, Lunos SA, Furnival RA, Hendrickson MA. Receta de ondansetrón para uso doméstico en un departamento de emergencias pediátricas. Pediatr Emerg Care 2020. PMID 29135900
- McLaren SH, Yim RB, Fleegler EW. Impacto de la prescripción de ondansetrón en las visitas recurrentes al departamento de emergencias entre niños con gastroenteritis aguda [publicado en línea antes de la impresión, 12 de septiembre de 2019]. Pediatr Emerg Care 2019. PMID 31524821
Para más pensamientos sobre este tema:
- Feed del diario: Quizás Ondansetron Rx reduzca los rebotes en los niños
- PEMBlog: Por qué hacemos lo que hacemos: Ondansetrón para los vómitos asociados a gastroenteritis aguda
- El NNT: Ondansetrón (Zofran) para la gastroenteritis pediátrica
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación ¿Las recetas de ondansetrón reducen las visitas pediátricas por náuseas y vómitos? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .
