El control de la presión arterial en el contexto del accidente cerebrovascular isquémico tiene un beneficio claramente reconocido en los resultados de los pacientes. No se comprende tan bien el impacto del control de la presión arterial en el accidente cerebrovascular hemorrágico. El podcast de la red ACEP E-QUAL , una asociación con ALiEM para promover mejoras en la práctica clínica, revisó este tema con la Dra. Latha Ganti (Facultad de Medicina de la Universidad de Florida Central). El Dr. Ganti abordó la evidencia detrás de los objetivos recomendados de presión arterial y los medicamentos disponibles para lograr el control. Presentamos los aspectos más destacados de esta discusión con el Dr. Jason Woods .
¿Cuál es el objetivo del control de la presión arterial en el accidente cerebrovascular hemorrágico?
El manejo de la presión arterial en la hemorragia intracraneal (HIC) plantea dudas sobre el beneficio de limitar la expansión del hematoma mientras se mantiene la perfusión cerebral. Si bien parece intuitivo que la hipertensión debe controlarse para limitar la expansión del hematoma , los pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico pueden depender de presiones arteriales más altas para una perfusión adecuada.
¿La disminución de la presión arterial conduce a isquemia perihematomal?
Los estudios de ICH Adapt no mostraron evidencia de disminución del flujo sanguíneo cerebral en el tejido perihematomal y demostraron que es probable que se preserve la autorregulación que previene la isquemia [1].
¿Reducir la PA ayuda a prevenir la expansión del hematoma y mejorar los resultados?
El riesgo de expansión del hematoma es mayor dentro de las primeras horas después del sangrado inicial. La expansión del hematoma se asocia claramente con peores resultados. Existen herramientas de puntuación para estimar el riesgo de expansión del hematoma. El "signo de la mancha", que se observa en las imágenes originales de una angiografía por tomografía computarizada del cerebro, sugiere un área de sangrado dinámico.
- ICH ADAPT: no hay diferencias en la expansión del hematoma ni en el resultado clínico con la disminución aguda de la presión arterial [2].
- INTERACTO 2: la reducción intensiva de la presión arterial no resultó en una reducción significativa de la mortalidad o la discapacidad grave [3].
- ATACH 2: la reducción intensiva de la presión arterial no mejoró los resultados funcionales pero se asoció con una mayor disfunción renal [4].
¿Cuál es el objetivo óptimo de presión arterial sistólica (PAS)?
Directrices de la AHA 2015
- Pacientes con HIC con PAS entre 150 y 220 mmHg, por debajo de 14 mmHg es seguro
- Pacientes con HIC y PAS > 220 mmHg, puede ser razonable una reducción agresiva con infusión continua
Entonces, ¿qué es lo correcto? Si los datos sugieren que reducirla puede no ser tan beneficioso, ¿cuál debería ser la presión arterial objetivo?
- El objetivo de PAS entre 140 y 160 mmHg es un objetivo razonable
¿Qué medicamentos se prefieren para el control de la presión arterial en la HIC?
El agente ideal para el control de la presión arterial en la HIC tendría un inicio rápido, pero de corta duración, para permitir la titulación.
Primera línea recomendada:
-
Labetalol
- Inicio < 5 min
- Duración del efecto 2-4 h
- Dosis en bolo intravenoso: 20 mg, seguido de 20 a 80 mg cada 10 min hasta una dosis total de 300 mg.
- Dosis de infusión: 0,5 mg-2 mg/min
- Evitar en: asma, EPOC, insuficiencia cardíaca, bloqueo AV
-
nicardipina
- Inicio 1-2 min
- Vida media ~ 40 min
- Dosis de infusión: 0,5-1 mcg/kg/min, máximo 3 mcg/kg/min
-
Clevidipino
- Inicio 1-4 min
- Duración del efecto 5-15 min.
- Dosis de infusión: 1 mg/h, hasta 21 mg/h, ajustar a 2,5 mg/h cada 5-10 min
- Evitar en: estenosis aórtica grave y disfunción del metabolismo de los lípidos o alergia conocida al huevo o la soja (se suministra como emulsión de lípidos)
Disponible de segunda línea (en su mayoría fuera de etiqueta, no preferido)
- esmolol
- fenoldopam
- hidralazina
- enalaprilato
Conclusiones
Cuando se trata de presión arterial: manténgalo simple.
- Objetivo PAS 140-160 mmHg
- Los tres medicamentos principales: Labetalol, Nicardipina, Clevidipina
Aunque el labetalol tiene contraindicaciones comunes, está disponible en dosis en bolo. En un entorno clínico donde es posible que no haya goteo disponible, el labetalol puede ser más fácil de conseguir.
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Referencias
- Butcher K, Jeerakathil T, Emery D, et al. El ensayo de hemorragia intracerebral y disminución aguda de la presión arterial: ICH ADAPT. Trazo Int J. 2010;5(3):227-233. PMID: 20536619
- Butcher KS, Jeerakathil T, Hill M, et al. El ensayo de hemorragia intracerebral y disminución aguda de la presión arterial. Ataque . 2013;44(3):620-626. PMID: 23391776
- Anderson CS, Heeley E, Huang Y, et al. Disminución rápida de la presión arterial en pacientes con hemorragia intracerebral aguda. N Inglés J Med . 2013;368(25):2355-2365. PMID: 23713578
- Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, et al. Disminución intensiva de la presión arterial en pacientes con hemorragia cerebral aguda. N Inglés J Med . 2016;375(11):1033-1043. PMID: 27276234
Información del autor
La publicación Tratamiento de la presión arterial en la hemorragia intracraneal apareció por primera vez en ALiEM .
