La epistaxis es una queja común en el Departamento de Emergencias (SU) con más de 450 000 visitas por año y una incidencia de por vida del 60% ( Gifford 2008 , Pallin 2005 ). La epistaxis posterior es considerablemente menos común que la anterior y representa alrededor del 5-10% de todas las presentaciones. Muchos pacientes con epistaxis posterior serán tratados con un paquete posterior y admitidos para un seguimiento adicional. La enseñanza tradicional sostiene que:
- Los pacientes con tapones nasales deben recibir antibióticos profilácticos para prevenir complicaciones infecciosas graves.
- Los pacientes con paquetes posteriores deben ser admitidos en la UCI para control cardíaco, ya que corren el riesgo de sufrir bradiarritmias graves.
Objetivo: Revisar la literatura detrás de la enseñanza tradicional y utilizar la evidencia para guiar nuestra gestión. En esta publicación, abordaremos la primera enseñanza dogmática de los antibióticos profilácticos.
Una nota importante: la base bibliográfica es escasa sobre todos los temas relacionados con la epistaxis. Los ensayos controlados aleatorios, doble ciego (RDCT) son raros y la calidad de los estudios es, en general, muy mala. 
Dogma #1: Los antibióticos profilácticos son necesarios para los pacientes con taponamiento nasal.
La preocupación es que los pacientes con tapones colocados tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas, como otitis media aguda (OMA), sinusitis y síndrome de shock tóxico (SST). Una inmersión profunda en los archivos dio como resultado cuatro estudios que analizan la cuestión (1 sobre empaquetaduras posteriores, 2 sobre empaquetaduras anteriores y uno no especificado).
Derkay CS et al. Taponamiento nasal posterior. ¿Son realmente necesarios los antibióticos intravenosos? Arco Otorrinolaringol 1989; 115: 439-41. PMID: 2923686
Población: RDCT de 20 pacientes con paquetes posteriores (todos los paquetes estaban impregnados con antibióticos)
Intervención: cefazolina intravenosa
Control: Placebo (contenido exacto no especificado)
Resultado: Ningún grupo tuvo complicaciones infecciosas. Se observó que el embalaje en el grupo de placebo tenía mal olor y 8/10 tenían un fuerte crecimiento de múltiples organismos. En el grupo de cefazolina, 8/10 del embalaje tuvieron un ligero crecimiento de un solo organismo.
Pepper C et al. Estudio prospectivo del riesgo de no utilizar antibióticos profilácticos en taponamientos nasales para epistaxis . J Laryng Otología 2012: 257-9. PMID: 22214602
Población: Estudio antes y después, no aleatorizado y no ciego de 149 pacientes que requirieron empaquetamiento para epistaxis.
Intervención: Amoxicilina/ácido clavulánico en los primeros 78 pacientes
Control: Sin antibióticos en 71 pacientes.
Resultado: Ningún grupo tuvo una complicación infecciosa
Biswas D, Mal RK. ¿Están indicados los antibióticos profilácticos sistémicos con taponamiento anterior para epistaxis espontánea ? Acta Oto-Laryngologica 2009; 129: 179-81. PMID: 18607977
Biggs TC y cols. ¿Se deben utilizar antibióticos profilácticos de forma rutinaria en pacientes con epistaxis con tapones nasales? Ann R Coll Surg Engl 2013; 95: 40-2. PMID: 23317726
A diferencia de los dos estudios anteriores, los artículos de Biswas y Biggs son más difíciles de interpretar debido a sus metodologías. En el estudio Biswas, 21 pacientes tuvieron taponamiento anterior de los cuales 9 recibieron antibióticos. Los investigadores enviaron hisopos de las fosas nasales empaquetadas y desempaquetadas y no encontraron diferencias en el crecimiento bacteriano en el grupo con antibióticos y sin antibióticos.
En el estudio de Biggs, se inscribieron 57 pacientes en total en un estudio de antes y después. 38 se inscribieron antes de la institución de un algoritmo que requería un uso limitado de antibióticos. En el grupo de antes, > 70% de los pacientes recibieron antibióticos profilácticos versus sólo el 12% en el grupo de después. Ninguno de los grupos tuvo complicaciones infecciosas a pesar del cambio en la tasa de prescripción de antibióticos.
Resumen: Aunque los tres estudios identificados son de diferente calidad y métodos, en general parece que la administración de antibióticos intravenosos, orales o tópicos no fue diferente del placebo en términos de resultados infecciosos. Es importante señalar que en todos los estudios el taponamiento se retiró después de 24 a 48 horas.
En el estudio de Derkay, la presencia de crecimiento de un solo organismo en el grupo de antibióticos plantea la preocupación de seleccionar organismos resistentes. Además, los antibióticos tienen una serie de efectos secundarios desagradables conocidos que incluyen diarrea (hasta en 1 de cada 8 pacientes), reacciones alérgicas y anafilaxia grave (hasta en un 0,024%).
Conclusión: La evidencia disponible no defiende el uso rutinario de antibióticos profilácticos en pacientes que requieren taponamiento nasal para epistaxis. En pacientes con inmunosupresión se deben considerar.
Publicación revisada por pares por: Salim Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
Referencias:
- Gifford TO, Orlandi RR. Epistaxis. Otorrinolaringol Clin Norte Am.
- 2008;41:525-536. PMID: 18435996
- Pallin DJ, Chng YM, McKay MP, et al. Epidemiología de la epistaxis en los departamentos de urgencias de EE. UU., 1992 a 2001. Ann Emerg Med. 2005;46:77-81. PMID: 15988431
- Derkay CS et al. Taponamiento nasal posterior. ¿Son realmente necesarios los antibióticos intravenosos? Arco Otorrinolaringol 1989; 115: 439-41. PMID: 2923686
- Pepper C et al. Estudio prospectivo del riesgo de no utilizar antibióticos profilácticos en taponamientos nasales para epistaxis. J Laryng Otología 2012: 257-9. PMID: 22214602
- Biswas D, Mal RK. ¿Están indicados los antibióticos profilácticos sistémicos con taponamiento anterior para epistaxis espontánea? Acta Oto-Laryngologica 2009; 129: 179-81. PMID: 18607977
- Biggs TC y cols. ¿Se deben utilizar antibióticos profilácticos de forma rutinaria en pacientes con epistaxis con tapones nasales? Ann R Coll Surg Engl 2013; 95: 40-2. PMID: 23317726
La publicación ¿Los pacientes con epistaxis tratadas mediante taponamiento nasal requieren antibióticos profilácticos? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .