Antecedentes: la insuficiencia cardíaca congestiva aguda (ICA) es una queja común que se observa en el servicio de urgencias y se asocia con una alta morbilidad, mortalidad, costos y recursos. Muchos pacientes con ICA finalmente terminan siendo ingresados y las intervenciones en el servicio de urgencias pueden marcar una gran diferencia en los resultados de estos pacientes. El REALITY-AHF (Registry Focused on Very Early Presentation and Treatment in Emergency Department of Acute Heart Failure) fue un estudio observacional, multicéntrico y prospectivo con el objetivo principal de evaluar el tiempo puerta a furosemida en el tratamiento de la ICA y los resultados clínicos.
Que hicieron:
- REALITY-AHF (Registro Centrado en la Presentación y Tratamiento Muy Temprano en el Servicio de Urgencias de Insuficiencia Cardíaca Aguda)
- Estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico y observacional.
- Evaluación de la asociación entre el tiempo transcurrido hasta el tratamiento con diuréticos de asa y los resultados clínicos en pacientes con ICA
- Puerta a furosemida (D2F): tiempo desde la llegada del paciente al servicio de urgencias hasta la primera inyección intravenosa de furosemida
- D2F <60 min se predefinieron como grupo de tratamiento temprano
Resultados:
- Primario: mortalidad hospitalaria por todas las causas
Inclusión:
- Edad ≥20 años
- Diagnóstico de ICA en el servicio de urgencias dentro de las 3 horas siguientes a su primera evaluación.
- Pacientes tratados con furosemida intravenosa <24 horas después de su llegada al servicio de urgencias
Exclusión:
- Tratamiento con un fármaco intravenoso antes de la llegada al servicio de urgencias.
- Trasplante de corazón previo
- En diálisis peritoneal crónica o hemodiálisis
- Miocarditis aguda
- Síndrome coronario agudo que requiere revascularización emergente o urgente
- Faltan datos del péptido natriurético tipo B (BNP) o del proBNP N-terminal (NT-proBNP)
- BNP < 100 pg/ml o NT-proBNP < 300 pg/ml al inicio
Resultados:
- 1.291 pacientes con ICA tratados con furosemida intravenosa dentro de las 24 horas posteriores a su llegada al servicio de urgencias
- Tiempo medio D2F = 90 min
- 481 pacientes (37,3%) grupo de tratamiento temprano (<60 min)
- 810 pacientes (62,7%) grupo de tratamiento no temprano (>60 min)
- Mortalidad intrahospitalaria:
- D2F <60min: 2,3%
- D2F ≥60min: 6,0%
- valor p = 0,002
Fortalezas:
- 20 hospitales participantes, con una buena combinación de hospitales universitarios y hospitales docentes no universitarios.
- Cero pacientes perdidos durante el seguimiento
- Se intentó ajustar los factores de confusión utilizando una puntuación de riesgo validada.
Limitaciones:
- Ensayo observacional que solo permite la asociación, no la causalidad, del uso anterior de diuréticos
- La falta de aleatorización podría permitir múltiples factores de confusión que no se tienen en cuenta (es decir, NIPPV, nitroglicerina, etc.)
- Se observaron diferencias iniciales significativas entre los grupos, incluida la agudeza de los síntomas (≤6 horas), presión arterial más alta, frecuencia cardíaca más alta y más signos de congestión en el grupo de tratamiento temprano, lo que provocó un desequilibrio de la sobrecarga de volumen clara en el grupo de tratamiento temprano versus los enigmas de diagnóstico en el grupo de tratamiento temprano. el grupo de tratamiento no temprano
- Los pacientes en el grupo de tratamiento temprano tenían más probabilidades de llegar en ambulancia (73 % frente a 53 %), lo que conduce a un tratamiento más temprano.
- Pequeño número de eventos
- No hay información sobre la frecuencia respiratoria o la causa de la exacerbación de la IC.
Discusión:
- Algunas diferencias iniciales interesantes entre el tratamiento temprano y no temprano con furosemida:
- Cabe señalar que los autores afirman que en el presente estudio se demostró asociación, no causalidad, y que este estudio es un estudio generador de hipótesis que debe reproducirse.
Conclusión del autor: "En este estudio de cohorte observacional, multicéntrico y prospectivo de pacientes que acudieron al servicio de urgencias por ICA, el tratamiento temprano con diuréticos de asa intravenosos se asoció con una menor mortalidad hospitalaria".
Punto clínico para recordar: debemos tener cuidado al sacar conclusiones descaradas de este estudio. Aunque los autores concluyen que el tratamiento temprano con diuréticos de asa intravenosa se asocia con una menor mortalidad hospitalaria, es importante recordar que los pacientes en el grupo de tratamiento temprano tenían más probabilidades de llegar en ambulancia, tener un inicio de síntomas más abrupto y tienen signos más evidentes de sobrecarga de volumen . Todos estos factores de confusión conducirían a un tratamiento más temprano con diuréticos intravenosos, mientras que la calidad de la atención, así como otros tratamientos no tenidos en cuenta (es decir, NIPPV y/o nitratos) pueden ser la razón por la que mejoró la mortalidad.
Referencias:
- Matsue Y et al. Tiempo hasta el tratamiento con furosemida y mortalidad en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca aguda. JACC 2017. PMID: 28641794
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami)
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