¿El orden de las dosis importa? ¿Qué antibiótico administrar primero en caso de una infección del torrente sanguíneo?

Fondo

Se recomiendan antibióticos tempranos para el tratamiento de muchas infecciones, incluidos pacientes con sepsis o shock séptico [1]. A los pacientes críticamente enfermos y a aquellos con sospecha de infección y riesgo de enfermedad grave generalmente se les administran dos (o más) antibióticos empíricos en el departamento de emergencias (DE), que cubren una amplia gama de patógenos potenciales. Un enfoque típico incluye el uso de un antibiótico de amplio espectro (frecuentemente un betalactámico como cefepima o piperacilina-tazobactam) más un agente anti-MRSA (generalmente vancomicina).

Al principio de la estancia hospitalaria del paciente, es posible que tenga un acceso intravenoso limitado, por lo que a menudo surge la pregunta de qué antibiótico administrar primero: el antimicrobiano de amplio espectro o el agente anti-MRSA. Además, aunque el riesgo general de una reacción alérgica es relativamente bajo con la mayoría de los antimicrobianos, cuando se administran múltiples agentes simultáneamente puede ser difícil determinar cuál puede haber causado una reacción y haber dado lugar a alergias documentadas incorrectamente, por lo que puede ser importante considerar si las dosis iniciales deben administrarse por separado. Sin embargo, no hay datos sólidos que orienten la práctica en términos de administrar los antibióticos iniciales de forma concurrente o consecutiva, desde la perspectiva de la alergia. Para complicar aún más la cuestión, los pacientes también pueden desarrollar reacciones tardías, por lo que no siempre se puede determinar una relación causal sólida. En la práctica, hay ocasiones (cada vez más a medida que aumenta el volumen de pacientes en los servicios de urgencias) en las que administramos antibióticos de uno en uno simplemente por razones logísticas. Entonces surge la pregunta: ¿qué antibiótico se debe administrar primero?

Evidencia

En pacientes con sepsis o shock séptico, los antibióticos tempranos disminuyen significativamente la mortalidad [1]. Esta relación es más fuerte para los pacientes con shock séptico, donde las probabilidades de mortalidad hospitalaria aumentaron entre 1,04 y 1,16 por cada hora de retraso en el tratamiento con antibióticos [2-4]. En particular, se considera que los antibióticos de amplio espectro cubren patógenos tanto grampositivos como gramnegativos, por lo que la adición de un agente anti-MRSA aporta una cantidad relativamente menor de cobertura y está dirigido principalmente a bacterias grampositivas resistentes. Además, los patógenos gramnegativos tienden a causar un mayor grado de enfermedad y mortalidad, por lo que sería razonable administrar primero el antibiótico de amplio espectro [5-7]. Como se recomienda la infusión de cefepima y piperacilina-tazobactam durante 30 minutos (aunque esto puede variar según las políticas institucionales) y la vancomicina normalmente se infunde durante 1 hora por cada gramo, si se administra vancomicina primero, los pacientes pueden esperar horas para recibir una agente de amplio espectro.

Un estudio reciente respalda ahora esta práctica. Este es un ensayo observacional que evaluó a 3.376 pacientes con una infección del torrente sanguíneo, 2.685 pacientes recibieron primero un betalactámico y 691 pacientes recibieron vancomicina primero [8]. Descubrieron que los pacientes que recibieron un betalactámico antes de vancomicina habían mejorado significativamente la mortalidad a las 48 horas y a los 7 días. Puede encontrar una revisión adicional de este artículo en la publicación del blog de JournalFeed .

Consejo adicional : tener antibióticos almacenados en la unidad reduce el tiempo de administración [9].

Línea de fondo

• Los retrasos en el tratamiento con antibióticos provocan un aumento de la mortalidad, especialmente en pacientes con shock séptico.
• Para los pacientes con sospecha de infección del torrente sanguíneo, la administración primero del antibiótico de amplio espectro, en lugar del agente anti-MRSA, tiene el potencial de reducir la mortalidad a las 48 horas y 7 días. Este debería ser el enfoque general para el tratamiento de todas las infecciones cuando están indicados dos o más agentes antimicrobianos.

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Referencias

1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Campaña sobre supervivencia a la sepsis: directrices internacionales para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143. PMID: 34605781. doi: 10.1097/CCM.0000000000005337 .
2. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Tiempo hasta el tratamiento y mortalidad durante la atención de emergencia obligatoria por sepsis. N Inglés J Med. 2017;376(23):2235-2244. PMID: 28528569. doi: 10.1056/NEJMoa1703058 .
3. Liu VX, Fielding-Singh V, Greene JD y col. El momento de la administración temprana de antibióticos y la mortalidad hospitalaria en la sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2017;196(7):856-863. PMID: 28345952. doi: 10.1164/rccm.201609-1848OC .
4. Peltan ID, Brown SM, Bledsoe JR, et al. Tiempo de puerta a antibióticos y mortalidad a largo plazo en la sepsis. Pecho. 2019;155(5):938-946. PMID: 30779916. doi: 10.1016/j.chest.2019.02.008 .
5. Abe R, Oda S, Sadahiro T, et al. La bacteriemia por gramnegativos induce una respuesta inflamatoria de mayor magnitud que la bacteriemia por grampositivos. Cuidado crítico. 2010;14(2):R27. PMID: 20202204. doi: 10.1186/cc8898 .
6. Alexandraki I, Palacio C. Bacteriemia Gram negativa versus Gram positiva: ¿qué es más alarmina(G)? Cuidado crítico. 2010;14(3):161. PMID: 20550728. doi: 10.1186/cc9013 .
7. Morgan MP, Szakmany T, Power SG, et al. Los pacientes con sepsis con infecciones de primer y segundo impacto muestran diferentes resultados según el organismo causante. Microbiol frontal. 2016;7:207. PMID: 26955367. doi: 10.3389/fmicb.2016.00207 .
8. Amoah J, Klein EY, Chiotos K, Cosgrove SE, Tamma PD, Programa de epicentros de prevención de los CDC. La administración de un β-lactámico antes de la vancomicina como primera dosis de la terapia con antibióticos mejora la supervivencia en pacientes con infecciones del torrente sanguíneo. Clin Infect Dis. Publicado en línea el 4 de octubre de 2021:ciab865. PMID: 34606585. doi: 10.1093/cid/ciab865 .
9. Lo A, Zhu JN, Richman M, Joo J, Chan P. Efecto de agregar piperacilina-tazobactam a gabinetes dispensadores automatizados sobre la rapidez de la primera dosis de antibióticos en pacientes hospitalizados. Soy J Health Syst Pharm. 2014;71(19):1663-1667. PMID: 25225451. doi: 10.2146/ajhp130694 .

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La publicación ¿El orden de las dosis importa? Qué antibiótico administrar primero para una infección del torrente sanguíneo apareció por primera vez en ALiEM .