¿Alguna vez has estado trabajando en un turno a las 3 am y te has preguntado: “¿Me estoy perdiendo algo? Simplemente entablillaré y le indicaré al paciente que haga un seguimiento con su PCP en 1 semana”. Este puede ser un enfoque razonable, especialmente si le preocupa que pueda haber una fractura. Pero lo podemos hacer mejor. Ingrese a la serie "No te puedes perder": una serie organizada por parte del cuerpo que ayudará a identificar lesiones comunes y catastróficas. Esta lista no pretende ser una revisión exhaustiva de cada parte del cuerpo, sino más bien resaltar y mejorar su sensibilidad ante estas lesiones potencialmente catastróficas. Anteriormente revisamos el abordaje del codo pediátrico . Ahora, las lesiones de codo pediátricas “imperdibles”.
El codo pediátrico
- El 10% de todas las fracturas pediátricas afectan al codo [1].
- Las lesiones pasadas por alto pueden causar deformidades importantes, dolor o complicaciones funcionales/neurológicas [1].
- Con muchos centros de osificación, lesiones sutiles y consecuencias importantes, la radiografía de codo pediátrica puede ser difícil pero importante de interpretar.
- Desafortunadamente, los traumatismos no accidentales no son una realidad infrecuente. Tenga una gran sospecha al respecto, especialmente cuando hay inconsistencias en la historia, el mecanismo o la etapa de desarrollo del niño. Hay ciertos patrones de fracturas altamente sospechosos que se deben tener en cuenta y que se resaltarán cuando sea apropiado.
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Epidemiología: La fractura más común en niños <8 años.
- La mayoría ocurre entre los 3 y los 10 años, con una edad máxima entre los 5 y los 7 años [2].
- Complicaciones:
- Consolidación defectuosa, contractura isquémica (Volkmann) por daño de la arteria braquial/síndrome del compartimento volar, lesiones nerviosas [3].
- Más común: lesión del nervio interóseo anterior [2].
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Examen físico: Sensibilidad en el codo. Deformidad en forma de S en fractura grave.
- Evaluar la función del nervio interóseo anterior (AIN) (figura 1), arteria radial, nervio cubital y nervio radial.
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Perla: Si falta el pulso radial, el manejo difiere según la perfusión.
- Si la mano está mal perfundida, realice una tracción y/o reducción emergente [2].
- Si la mano está bien perfundida, consulte de urgencia al ortopedista. Esta es una contraindicación para la manipulación en el servicio de urgencias [2, 3].
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Diagnóstico por Imágenes: Fractura del húmero distal, posiblemente con desplazamiento posterior.
- Un “signo de la vela”, una almohadilla grasa posterior y/o una línea humeral anterior anormal por sí solos son preocupantes de una fractura supracondilar oculta.
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Tratamiento: [2]
- Tipo I (no desplazado): férula/yeso de brazo largo y seguimiento ortopédico rápido dentro de 2 a 7 días.
- Tipo II (desplazado con corteza posterior intacta): consulta ortopédica en el servicio de urgencias.
- Tipo III (desplazamiento completo): consulta de ortopedia en urgencias.
Figura 1: A) Evaluación del nervio mediano. B) Simulación de la neuropraxia del nervio interóseo anterior.
Figura 2: Radiografías laterales y AP de fractura supracondílea tipo 1 con almohadilla grasa posterior (flechas azules), rotura cortical anterior (flechas rojas) y desplazamiento de la línea humeral anterior (línea punteada verde). Caso cortesía del Dr. Frank Gaillard, Radiopaedia.org . Anotaciones de Daniel Ichwan, MD.
Figura 3: Radiografía lateral de (a) fractura supracondilar tipo 2 con rotura cortical anterior (flecha roja) sin rotura cortical posterior. Caso cortesía del Dr. Mohamed Walaaedlin, Radiopaedia.org. Anotaciones de Daniel Ichwan, MD. (b) fractura supracondilar tipo 3 con desplazamiento completo. Caso cortesía de la Dra. Benoudina Samir, Radiopaedia.org .
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Epidemiología [4]: Segunda fractura pediátrica de codo pediátrica más común. El pico se produce aproximadamente a los 6 años.
- Una fractura perdida es una causa común de pseudoartrosis
- Otras complicaciones conocidas:
- malunion
- osteonecrosis
- cúbito valgo
- Parálisis tardía del nervio cubital.
- Examen físico: Sensibilidad/edema de la parte lateral del codo.
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Diagnóstico por imágenes: puede ser un fragmento de hueso pequeño y sutil junto al capitellum.
- Pearl: Se debe obtener una proyección oblicua interna si el índice de sospecha es alto.
- El desplazamiento se mide en la vista oblicua interna.
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Tratamiento:
- Debido a complicaciones bien conocidas, hable sobre la fractura con un ortopedista [2]. Clasificación Weiss:
- Tipo 1 (desplazamiento <2 mm en vista oblicua interna): yeso/férula para brazo largo y seguimiento estrecho dentro de 1 semana para repetir películas [4].
- Tipo 2 (desplazamiento de 2 a 4 mm en vista oblicua interna): consulta con ortopedia en el servicio de urgencias.
- Tipo 3 (desplazamiento >4 mm en visión oblicua interna): consulta con ortopedia en el servicio de urgencias.
- Debido a complicaciones bien conocidas, hable sobre la fractura con un ortopedista [2]. Clasificación Weiss:
Figura 4: Radiografías AP, oblicuo interno y lateral de la fractura del cóndilo humeral lateral (flechas rojas) con el “signo de la vela” asociado (flecha azul). Caso cortesía del Dr. Maulik S Patel, Radiopaedia.org . Anotaciones de Daniel Ichwan, MD.
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Epidemiología: 10-20% de las lesiones de codo pediátricos [5]. Generalmente niños mayores y adolescentes [2, 5].
- Complicaciones en caso de curación subóptima [5]:
- Ninguna unión
- Inestabilidad
- Parálisis tardía del nervio cubital
- Complicaciones en caso de curación subóptima [5]:
- Examen físico : sensibilidad/edema sobre el codo medial. El dolor empeora con la supinación y flexión del antebrazo, muñeca y dedos. Se debe prestar especial atención al nervio cubital.
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Diagnóstico por imágenes: hinchazón de los tejidos blandos, ensanchamiento de la placa de crecimiento (en comparación con el lado contralateral), desplazamiento evidente y/o fractura a través de la metafísica humeral adyacente.
- Pearl: Usar CRITOE ayuda, ya que un epicóndilo medial avulsionado/desplazado puede imitar otro centro, pero en realidad es avulsionado hacia la articulación.
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Tratamiento [5]:
- Controvertido: discútalo con el ortopedista.
- Brazo no dominante no desplazado de no deportista o mínimamente desplazado: yeso/férula de brazo largo y seguimiento ortopédico a los 5-7 días.
- Desplazado o inestable (especialmente si es atleta o brazo dominante) – Consulta de ortopedia en urgencias.
Figura 5: Radiografías laterales y AP de la avulsión del epicóndilo medial (línea de puntos roja). Caso cortesía del Dr. Andrew Dixon, Radiopaedia.org .
- Epidemiología: incidencia máxima entre los 4 y 10 años [6].
- Examen físico: Sensibilidad/edema en la parte lateral del codo. Aumento del dolor con pronación y supinación.
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Diagnóstico por Imágenes: Línea radiocapitelar desplazada.
- Perla: busque una fractura cubital asociada que se produzca debido a las articulaciones radiocubitales proximales y distales (“fractura-luxación de Monteggia”, más comúnmente una fractura de cúbito arqueada en pediatría) o una luxación completa del codo.
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Tratamiento: Reducción con cabestrillo y seguimiento orto [6, 7].
- Consulte a un ortopedista en caso de irreducibilidad, inestabilidad, compromiso neurovascular o fractura asociada [7].
Figura 6: Vista lateral del codo que demuestra la luxación de la cabeza radial y el desplazamiento de la línea radiocapitelar (línea roja). Caso cortesía del Dr. Matt Skalski, Radiopaedia.org .
Figura 7: Vistas de rayos X lateral y AP que demuestran la dislocación de la cabeza radial y el correspondiente desplazamiento de la línea radiocapitelar (línea roja). Caso cortesía del Dr. Gerry Gardner, Radiopaedia.org . Anotaciones de Daniel Ichwan, MD.
- Epidemiología: 5-10% de las lesiones de codo pediátricos [8].
- Mecanismo: FOOSH con codo extendido y antebrazo en supinación (cabeza radial impactada contra capitellum)
- Examen físico: Sensibilidad/edema en la parte lateral del codo. Se debe prestar especial atención al nervio interóseo posterior (PIN, rama del nervio radial) y la extensión de los dedos correspondiente [8].
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Diagnóstico por Imágenes: Curvatura de la corteza anterior de la cabeza del radio.
- Posible derrame concurrente en el codo ( almohadillas grasas patológicas ).
- Busque luxación concurrente del codo, fractura de olécranon y fractura del epicóndilo medial.
- Perla: La visión oblicua puede ser mejor para visualizar la cabeza radial.
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Tratamiento:
- Desplazamiento mínimo (<2 mm) y angulación (<30 grados): férula/yeso de brazo largo y seguimiento ortopédico en 2-7 días.
- De lo contrario: consulta de ortopedia en el servicio de urgencias [8].
- Si se intenta una reducción cerrada, flexione el codo a 90 grados y supine. Aplique presión anterior sobre la diáfisis radial proximal para reducir la diáfisis a la cabeza [8].
Figura 8: Vistas de radiografías lateral y AP que demuestran una fractura angulada del cuello del radio (flechas rojas). Caso cortesía del Dr. Jeremy Jones, Radiopaedia.org . Anotaciones de Daniel Ichwan, MD.
- Epidemiología: <5% de las lesiones de codo pediátricos [9].
- Examen físico: sensibilidad/edema sobre la parte posterior del codo. Se debe prestar especial atención al nervio cubital.
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Diagnóstico por imágenes: se ve mejor en la vista lateral.
- Perla: Frecuentemente desplazada y asociada con fractura de cuello radial o luxación de codo.
- Tratamiento: Si el desplazamiento es mínimo (<4 mm): férula/yeso de brazo largo y seguimiento ortopédico en 24 horas. De lo contrario, consulte con el servicio de ortopedia del servicio de urgencias [9].
Figura 9: Vistas de radiografías lateral y AP que muestran una fractura de olécranon (flechas rojas) y una almohadilla grasa posterior (flechas azules) en un niño de 4 años. Caso cortesía del Dr. Jeremy Jones, Radiopaedia.org . Anotaciones de Daniel Ichwan, MD.
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Epidemiología: luxación de articulaciones grandes más común en niños [10].
- Puede asociarse con lesión de la arteria braquial (especialmente con fracturas abiertas) [10].
- Examen físico: Codo en 45 grados de flexión. Olécranon prominente con hinchazón significativa más adelante en el curso. Se debe prestar especial atención al nervio cubital/mediano y a la arteria braquial [2].
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Diagnóstico por imágenes: luxación posterior generalmente obvia. Líneas humeral anterior y radiocapitelar desplazadas.
- Perla: Puede tener asociada fractura del epicóndilo lateral/medial o fracturas del cuello radial en niños [10].
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Tratamiento:
- Si no hay fractura asociada: reducción cerrada con inmovilización x 1-2 semanas y seguimiento ortopédico [2].
- En caso de fractura compleja/asociada/inestable: consultar con el servicio de urgencias de ortopedia [10].
Figura 10: Vistas de radiografías lateral y AP que demuestran una dislocación del codo (flechas rojas), línea humeral anterior desplazada (línea de puntos verde) y fractura del epicóndilo medial asociada (flechas azules). Caso cortesía del Dr. Maulik S Patel, Radiopaedia.org . Anotaciones de Daniel Ichwan, MD.
Referencias
- DeFroda SF, Hansen H, Gil JA, Hawari AH, Cruz AI Jr. Evaluación radiográfica de lesiones pediátricas comunes del codo. Orthop Rev (Pavía) . 2017;9(1):7030. Publicado el 20 de febrero de 2017. PMID: 28286625
- Boutis K. Emergencias ortopédicas pediátricas. En: Tintinalli JE, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski J, Cline DM, Thomas SH. editores. Medicina de emergencia de Tintinalli: una guía de estudio completa, 9e . McGraw-Hill; Consultado el 23 de diciembre de 2020. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2353§ionid=220291079
- Allen SR, Hang JR, Hau RC. Artículo de revisión: fracturas supracondilares humerales pediátricas: evaluación y manejo de emergencia. Emerg Med Australas . 2010;22(5):418-426. PMID: 20874821
- Tejwani N, Phillips D, Goldstein RY. Manejo de la fractura del cóndilo humeral lateral en niños. J Am Acad Orthop Surg . 2011;19(6):350-358. PMID: 21628646
- Beck JJ, Bowen RE, Silva M. ¿Qué hay de nuevo en las fracturas del epicóndilo medial pediátrico? J Pediatr Orthop . 2018;38(4):e202-e206. PMID: 27861213
- Imani G, Graber M. Luxación de la cabeza radial. 2 de septiembre de 2020. En: StatPearls [Internet]. Isla del Tesoro (FL): StatPearls Publishing; 2020 enero–. PMID: 31335090
- Chow YC, Lee SW. Lesiones de codo y antebrazo. En: Tintinalli JE, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski J, Cline DM, Thomas SH. editores. Medicina de emergencia de Tintinalli: una guía de estudio completa, 9e . McGraw-Hill; Consultado el 23 de diciembre de 2020. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2353§ionid=222324767
- Prepárame. Fracturas pediátricas del cuello radial: cuándo y cómo solucionarlas. J Pediatr Orthop . 2012;32 Suplemento 1:S14-S21. PMID: 22588098
- Holme TJ, Karbowiak M, Arnander M, Gelfer Y. Fracturas de olécranon pediátricas: una revisión sistemática. EFORT Abierto Rev. 2020;5(5):280-288. Publicado el 1 de mayo de 2020. PMID: 32509333
- Kuhn MA, Ross G. Luxaciones agudas del codo. Orthop Clin Norte Am . 2008;39(2):155-v. PMID: 1837480
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La publicación EMRad: No se pueden perder las lesiones de codo pediátricas apareció por primera vez en ALiEM .