Usted está trabajando en el área de tratamiento con una estudiante de medicina y ella está lista para revisar un caso “sencillo” con usted. Presenta a un hombre joven y sano de 27 años con una laceración en la superficie dorsal de la mano izquierda después de un percance en la cocina. Parece limpio y no sospecha que haya un cuerpo extraño. El estado neurovascular parece estar bien con la capacidad intacta de extender los dedos. Su plan es reparar la herida y enviar al paciente a un seguimiento en 7 a 10 días con su médico de cabecera para que le retiren la sutura. La herida parece superficial, pero usted es un médico astuto y se pregunta si la laceración de la piel no será la única lesión. ¿Existe una lesión asociada del tendón extensor ?Epidemiología
Las lesiones de los tendones extensores de los dedos, la mano y la muñeca se observan con frecuencia en el servicio de urgencias. Un estudio reciente encontró 33,2 lesiones en los tendones de la mano o la muñeca por cada 100.000 personas-año. 1 Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y tienen su mayor incidencia entre los 20 y 29 años de edad. 1,2
Anatomía
Los tendones extensores son superficiales y, como tales, fáciles de lesionar. Sobre el dorso de la mano, los tendones extensores forman una red de fibras conectadas por la unión tendinosa [Figura 2]. Estos pueden enmascarar una lesión del tendón extensor porque un tendón adyacente ileso puede compensar el movimiento del extensor.
Figura 2: Tendones extensores de la mano con unión tendinosa como se ilustra con un marcador negro. (Foto de Daniel Ting y Jared Baylis)
Las estructuras que se lesionan dependen de la zona de la lesión. Pueden ocurrir lesiones en el tendón extensor común, las bandas laterales, el deslizamiento central y/o el tendón extensor terminal. Las zonas de lesión se dividen anatómicamente en zonas I a VIII, lo que permite un lenguaje universal para la descripción de las lesiones de mano/muñeca [Figura 3].
Figura 3. Zonas de Verdan de la mano, utilizadas como lenguaje común para la descripción y tratamiento de las lesiones del tendón extensor de la mano. Imagen creada por Brian Lin, MD
Existen consideraciones anatómicas específicas para los tendones extensores que recubren los dedos, especialmente sobre la articulación interfalángica proximal, donde la articulación central puede lesionarse. Las lesiones del resbalón central las trataremos en nuestro próximo post.
Examen físico
Pruebe cada articulación extensora a través de un rango de movimiento activo contra resistencia. Si hay alguna duda, compárelo con la otra mano. La clave para diagnosticar una lesión del tendón extensor es mantener un alto índice de sospecha. No olvide examinar la articulación distal para identificar una lesión sutil en el dedo en martillo.
1. Examen: exposición adecuada
En el caso de lesiones abiertas del tendón extensor, lograr una exposición adecuada para evaluar el tendón. Esto requiere buena iluminación, analgesia, posicionamiento y hemostasia. Se puede lograr una analgesia adecuada mediante un bloqueo nervioso con lidocaína o bupivicaína. 3 A continuación, dependiendo de la ubicación de la lesión, utilice un drenaje Penrose o un esfigmomanómetro para lograr un campo sin sangre [Figuras 4-5].
Figura 4: El método de drenaje de Penrose para obtener la hemostasia de los dedos. A) Después de infiltrar la anestesia, comience envolviendo el drenaje de Penrose desde una dirección distal a proximal. B) Continúe envolviendo hasta llegar al final del dígito. C) Comience a desenvolver el drenaje de distal a proximal. D) Sujete el drenaje para mantener el Penrose en su lugar. (Fotos de Daniel Ting y Jared Baylis)
Figura 5: El método del esfigmomanómetro para lograr la hemostasia en heridas proximales al dedo. Aplique un acolchado de yeso (stockinette) en el antebrazo, infle un manguito de presión arterial (PA) a 260 mmHg y luego sujete los tubos del manguito con abrazaderas Kelly. Esto suele ser bien tolerado por el paciente durante un máximo de 15 a 20 minutos [6]. (Foto de Daniel Ting y Jared Baylis)
El video anterior de LacerationRepair.com resume los puntos clave del examen ( perlas/trampas adicionales con respecto al examen del sitio).
Un problema clave es no tener suficiente exposición, ya que la laceración real puede ser muy pequeña o proximal/distal a la laceración de la piel, como cuando la lesión ocurre mientras la mano está en un puño. Las laceraciones se pueden extender para visualizar adecuadamente la lesión [Figura 6].
Figura 6: Las heridas pueden extenderse realizando pequeñas incisiones (aproximadamente 1 cm) en un ángulo de 90 grados hasta los extremos de la laceración, con el posterior despliegue de la piel. A menudo sólo se necesita una extensión proximal de la herida, ya que es el extremo proximal el que es más difícil de encontrar. Una vez desplegada, la piel se mantiene en su lugar mediante una sutura o ganchos para piel. (Ilustración de David Ting)
A continuación se puede ver un video que demuestra la técnica de extensión de la herida en LacerationRepair.com, junto con una descripción de pruebas adicionales utilizadas en el diagnóstico de lesión del tendón extensor en zonas específicas de la mano del sitio.
Gestión
Las lesiones del tendón extensor se dividen en dos categorías generales: abiertas versus cerradas. Ambos se basan en un alto índice de sospecha y un examen físico cuidadoso. Las lesiones cerradas sólo requieren inmovilización en una férula de extensión volar [Figura 7] con un seguimiento de la cirugía de la mano dentro de 1 semana. 2
Figura 7: Férula de extensión volar, apoyando el brazo y la mano en posición neutra. (Foto de Daniel Ting y Jared Baylis)
Algunas lesiones abiertas se pueden reparar en el servicio de urgencias y otras necesitarán una reparación tardía por parte de un cirujano de mano. En última instancia, todas estas lesiones (reparadas o no) necesitan un seguimiento del cirujano de mano en una semana.
Figura 8: Algoritmo de manejo sugerido para lesiones del tendón extensor de la mano. (Gráfico de Daniel Ting)
¿Qué lesiones se pueden reparar en el servicio de urgencias?
- Zona I: Dedo en martillo, tratado con ferulización de extensión continua de la articulación IFD y derivación a un cirujano de mano para seguimiento. 4
- Zona II-IV: Puede reparar en el SU 2,3
- Zona V: Sospeche de una mordedura humana por un puño cerrado que golpea los dientes de una persona (“mordida de pelea”). 5 Consulte a un cirujano de la mano para que realice una reparación retrasada, a menos que la lesión haya sido causada por un objeto limpio y afilado. 6
- Zona VI: Puede repararse en el servicio de urgencias, a menudo técnicamente fácil porque las uniones minimizan la retracción del tendón. 2
- Zona VII y VIII: En esta zona se encuentra el retináculo extensor. Un traumatismo excesivo aumenta el riesgo de formación de adherencias. 2 Consulte a un cirujano de mano para su reparación.
Contraindicaciones para la reparación de la disfunción eréctil
- Zonas de manos “prohibidas” (VII, VIII)
- Afectación del pulgar
- Fractura abierta
- Compromiso neurovascular
- Contaminación grave
- Pacientes inmunocomprometidos o considerados deportistas de élite 4
Rotura completa versus parcial del tendón
Es necesario reparar las laceraciones completas del tendón. Las laceraciones parciales del tendón son más controvertidas; sin embargo, generalmente se recomienda reparar (ya sea en el servicio de urgencias o en el quirófano) si la laceración afecta >50% del diámetro del tendón. Las laceraciones que afectan a <50% por lo general necesitan 6 semanas de entablillado en extensión con seguimiento por parte del cirujano de la mano y del terapeuta de la mano.
Elección de sutura
La mejor opción es una sutura trenzada no absorbible, como Ethibond. 2 Se puede utilizar prolene, pero se considera subóptimo porque se estira con el tiempo. Las suturas de nailon son afiladas y pueden atravesar el tendón.
En cuanto al tamaño, nuestro grupo local de cirujanos plásticos recomienda la sutura más grande que el tendón pueda tolerar para maximizar la fuerza de retención. 3-0 es una opción de tamaño común para la reparación del tendón extensor de la mano, donde los tendones son más gruesos y pueden acomodar suturas centrales. 7 Para la reparación del tendón extensor de los dedos, a menudo se selecciona un 4-0, 2,7 aunque se podría utilizar un 3-0 o incluso un 2-0 si el tendón es lo suficientemente grande.
Se prefiere una aguja cónica porque es menos traumática en comparación con una aguja cortante. 2
Estrategia de sutura
Existen muchas técnicas de reparación de suturas y encontrará diferentes recomendaciones según su fuente. La figura del 8 es una opción técnica aceptable 3 porque:
- Es familiar para los médicos de urgencias.
- El número de hilos de sutura a lo largo del sitio de reparación se correlaciona con la resistencia a la tracción. 8
Sea cuidadoso al manipular el tendón para minimizar un trauma adicional. Utilice únicamente pinzas de un solo diente en el extremo cortado expuesto del tendón con la menor fuerza posible.
En determinadas situaciones, un médico más avanzado también podría considerar el uso de una técnica de sutura por agarre , como se demuestra en el siguiente vídeo ( más información sobre sus indicaciones ).
Disposición
Incluso cuando las lesiones del tendón extensor se reparan en el servicio de urgencias, se requiere un seguimiento del cirujano de la mano en 7 días para la reevaluación, la retirada de la sutura de la piel y la derivación a fisioterapia de la mano para el fortalecimiento y la amplitud de movimiento. Hay escasez de pruebas sobre los antibióticos profilácticos, pero a menudo se recetan. 2,4 Si no puede evaluar adecuadamente una sospecha de lesión del tendón extensor, cierre la piel, coloque el brazo en una férula de extensión volar y remita a un cirujano de mano para seguimiento dentro de los 7 días.
Conclusión del caso
Se identifica una lesión del 50% del tendón extensor en la zona VI de la mano izquierda y se repara la lesión con Ethibond 3-0. Posteriormente, coloca el brazo en una férula de extensión volar y envía a su paciente para seguimiento con un cirujano de mano. Su lesión en el tendón extensor se recupera maravillosamente.
Puntos para llevar a casa por las lesiones del tendón extensor de la mano
- Algunos tendones extensores de las manos y los dedos se pueden reparar en el servicio de urgencias.
- Se necesita una exposición adecuada, un campo sin sangre y una posible extensión de la herida para evaluar adecuadamente las heridas en busca de una lesión del tendón extensor.
- Utilice suturas trenzadas no absorbibles 3-0 y 4-0 para los tendones extensores de la mano y los dedos, respectivamente.
- Utilice una técnica de figura de 8 para suturar laceraciones del tendón extensor en el servicio de urgencias.
- Aplique una férula de extensión volar y remita para seguimiento al cirujano de mano dentro de los 7 días, independientemente de la reparación en el servicio de urgencias.
Información del autor
La publicación Lesiones del tendón extensor de la mano: manejo del departamento de emergencias apareció por primera vez en ALiEM .