Validación externa de la puntuación canadiense de riesgo de síncope

Información de contexto:

La puntuación canadiense de riesgo de síncope (CSRS) es una de varias herramientas de decisión clínica utilizadas en el departamento de emergencias (DE) después de un episodio de síncope. (Figura 1) Se derivó de uno de los conjuntos de datos más grandes disponibles actualmente y su capacidad para predecir la probabilidad de eventos adversos a partir de una puntuación aumenta su utilidad clínica con flexibilidad cuando se aplica como una evaluación de riesgos continua . ¹ Un beneficio que tiene sobre otras herramientas de estratificación de riesgo es la capacidad de la puntuación para abordar el riesgo de estos eventos adversos graves durante 30 días en lugar de 7 a 30 días después del episodio sincopal. La CSRS no está exenta de desventajas, entre las cuales uno de los puntos de la puntuación es el diagnóstico clínico. Es posible que el cuadro clínico inicial no sea lo suficientemente claro como para discernir esto de inmediato. Además, existe dificultad para discernir dónde cae la arritmia en la puntuación (es decir, evento adverso o parte del diagnóstico final). Si bien la CSRS ha sido validada previamente en un estudio canadiense multicéntrico, ² los autores del siguiente artículo querían validarla externamente y compararla con el juicio clínico.

Artículo: Solbiati M, et al. Validación externa multicéntrica de la puntuación canadiense de riesgo de síncope para predecir eventos adversos y comparación con el juicio clínico. Emerg Med J. Mayo 2021 PMID: 34039646 Figura 1: Puntuación canadiense de riesgo de síncope (CSRS)

Pregunta clínica:

• ¿Qué precisión tiene la puntuación canadiense de riesgo de síncope para predecir resultados graves en pacientes con síncope en comparación con el juicio clínico?

Que hicieron:

• Estudio de validación multicéntrico que se diseñó retrospectivamente con todos los datos recopilados de forma prospectiva como parte del estudio Monitoreo de síncope y péptidos natriuréticos en la disfunción eréctil (SyMoNE).
• El estudio SyMoNE fue una investigación multicéntrica prospectiva realizada en cuatro hospitales universitarios y 2 hospitales comunitarios en el norte de Italia para evaluar el papel del péptido natriurético cerebral y la monitorización del ECG en el tratamiento de pacientes con síncope en el servicio de urgencias.
• En la base de datos del estudio SyMoNE se incluyó el juicio del médico de urgencias sobre el riesgo de los pacientes de sufrir eventos adversos a corto plazo clasificados como bajo, intermedio y alto según su gestalt clínica.
• Si el médico del servicio de urgencias categorizó al paciente como de bajo riesgo de sufrir eventos adversos (es decir, diagnóstico final de síncope vasovagal y plan de alta), entonces al paciente se le asignaron -2 puntos. Si el paciente fue categorizado como de alto riesgo (es decir, el diagnóstico final de síncope cardíaco y la disposición planificada es el ingreso hospitalario), se le asignaron 2 puntos. A los pacientes considerados de riesgo intermedio se les asignó 0 puntos
• Luego, los autores compararon este enfoque de “juicio clínico” con la puntuación canadiense de riesgo de síncope (Figura 1).
• Después de la disposición, los autores realizaron una entrevista telefónica a los 30 días para evaluar la aparición de cualquier evento adverso.

Criterios de inclusión:

• Pacientes de 18 años y mayores que acudieron al servicio de urgencias por síncope.

Criterio de exclusión:

• Pérdida del conocimiento (LOC) después de un traumatismo craneoencefálico.
• Recuperación no espontánea de la conciencia.
• Episodios de caídas, mareos o aturdimiento sin LOC
• LOC asociado con el abuso de alcohol o drogas
• Embarazada o en periodo de lactancia
• Incapacidad para dar consentimiento informado para participar en el estudio o para completar el seguimiento
• Síncope como síntoma subyacente de una afección aguda diagnosticada en el servicio de urgencias o que requiere intervención terapéutica independientemente del síncope (es decir, IM, PE, HIC, disección aórtica, síndrome del seno carotídeo o arritmia diagnosticada antes de la monitorización del ECG)
• LOC no sincopal (es decir, antecedentes de epilepsia)
• Mal pronóstico en los próximos 30 días para una condición preexistente además del síncope (es decir, malignidad)

Resultados:

Primario

• Aparición de cualquiera de los siguientes eventos adversos a los 30 días:
• Muerte por todas las causas y relacionada con síncope
• La fibrilación ventricular
• Taquicardia ventricular no sostenida sostenida y sintomática
• Paro sinusal con pausa cardíaca > 3 segundos
• Síndrome del seno enfermo con bradicardia y taquicardia alternas
• Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo 2 o tercer grado
• Mal funcionamiento del marcapasos permanente o del desfibrilador automático implantable (DAI) con pausas cardíacas
• Estenosis aórtica < 1 cm ²
• Miocardiopatía hipertrófica con obstrucción del tracto de salida
• Infarto de miocardio
• Embolia pulmonar
• Disección aórtica
• Hemorragia oculta o anemia que requiere transfusión de sangre.
• Síncope o caída que resulta en una lesión traumática importante (que requiere ingreso o intervención quirúrgica)
• Implante de marcapasos permanente o ICD
• Reanimación cardiopulmonar
• Recurrencia del síncope que requiere ingreso hospitalario
• evento cerebrovascular

Resultados:

• Del total de 345 pacientes inscritos, 102 fueron hospitalizados
• La troponina se midió en 178 pacientes y fue positiva en 39
• 43 pacientes se perdieron durante el seguimiento

Resultados críticos:

• A los 30 días de seguimiento, 43 pacientes experimentaron al menos un evento adverso y 5 pacientes murieron
• Ninguno de los pacientes en la categoría CSRS de muy bajo riesgo tuvo eventos adversos graves a los 30 días.
• El riesgo de eventos adversos en pacientes considerados de bajo riesgo según el criterio clínico fue del 2%
• El AUC de eventos adversos según el juicio clínico fue de 0,75 (IC del 95 %: 0,68 – 0,81)
• El AUC de eventos adversos para CSRS fue 0,68 (IC del 95 %: 0,61 – 0,74)

Fortalezas:

• Se incluyeron múltiples centros (tanto académicos como comunitarios), que ofrecen una mayor variedad de poblaciones de pacientes y entornos de práctica.
• Se comparó el juicio clínico con una puntuación de riesgo para predecir eventos adversos a 30 días.
• El conjunto de criterios de exclusión que utilizaron los autores fue identificado por un panel internacional de investigadores y expertos en síncope. También se están adoptando en estudios prospectivos internacionales sobre la estratificación del riesgo de síncope en el servicio de urgencias, incluida la derivación de la CSRS.
• Se evaluó la presencia de todos los demás predictores como se hizo en el estudio de derivación de CSRS.
• Se reemplazó el síncope cardíaco versus vasovagal en la CSRS con puntos basados ​​en el criterio del médico de urgencias sobre los efectos adversos a corto plazo.

Limitaciones:

• Tamaño de muestra pequeño (especialmente en comparación con un estudio de validación anterior donde el tamaño de la muestra era de miles)
• La población de pacientes era de mayor edad y con mayor prevalencia de comorbilidades.
• Aproximadamente 43 pacientes se perdieron durante el seguimiento.
• La inscripción prospectiva con análisis de validación externa retrospectiva tiene sus propias limitaciones en la interpretación de los resultados (es decir, tener todos los datos disponibles de inmediato, etc.)
• Aunque multicéntricas, todas las instituciones estaban en un solo país. No está claro cómo le va al CSRS en otros países (fuera de Canadá e Italia)
• Los autores clasificaron a los pacientes que abandonaron el servicio de urgencias en contra del consejo médico como de alto riesgo de sufrir eventos adversos.
• Las troponinas que no se midieron se contaron como cero y, por lo tanto, es posible que hayan clasificado erróneamente a los pacientes como de menor riesgo del que realmente tenían.
• El seguimiento se limita únicamente a una entrevista telefónica en lugar de ver al paciente y revisar los registros de los pacientes ambulatorios.
• Cantidad significativa de variabilidad y subjetividad en el enfoque del “juicio clínico”
• El estudio realizado en este estudio fue diferente del estudio de derivación original, ya que muchos pacientes fueron monitoreados durante varias horas, lo que aumentó el número de eventos registrados.

Discusión:

• Los pacientes de este estudio eran mayores y tenían muchas más comorbilidades que el estudio CSRS original. En ese estudio, se encontraron eventos adversos en el 3,6% de los pacientes y el 9,5% fueron hospitalizados. En este ensayo actual, la tasa de eventos adversos fue del 12 % y la tasa de hospitalización fue del 29 %.
• En pacientes con una puntuación CSRS < 0, la incidencia de eventos adversos fue < 2 %
• CSRS se diferencia de otras herramientas de estratificación de riesgos en que evalúa el riesgo de eventos adversos graves durante 30 días. Esto mejora su relevancia clínica ya que algunos pacientes pueden tener eventos adversos en los primeros 7 a 30 días después de la aparición del síncope.
• La puntuación CSRS se obtuvo en cohortes canadienses. Debido a su sistema de salud, las tasas de hospitalización tras un síncope son muy bajas. Cuando se aplica en una población diferente en un sistema de atención de salud diferente (por ejemplo, Italia), la CSRS no es tan justa. Los pacientes de este ensayo eran mayores y tenían una mayor prevalencia de enfermedades cardíacas.
• Puede haber algún posible sesgo de afirmación, ya que los pacientes con eventos adversos tenían una prevalencia significativamente mayor de enfermedad cardíaca, presión arterial alta o baja, troponina elevada, eje QRS anormal, intervalo QT prolongado y diagnóstico de síncope cardíaco en el servicio de urgencias que aquellos sin eventos adversos.
• Los autores intentaron cuantificar un factor subjetivo: el juicio clínico o gestalt. Un ensayo multicéntrico reciente demostró que ninguna puntuación mejora el juicio clínico temprano . ³ El problema con tales afirmaciones (tanto en este artículo como en el ensayo multicéntrico al que acabamos de hacer referencia) es la falta de información sobre el médico, su formación y su experiencia general.
• Además de la variabilidad subjetiva que conlleva el “juicio clínico”, la decisión de admitir en el hospital puede no estar directamente relacionada con el evento sincopal en sí (es decir, problemas sociales, traumas, otras afecciones, etc.)
• Siempre vale la pena reiterar que ninguna herramienta de decisión clínica debe aplicarse ampliamente a cada paciente o usarse sin observar el cuadro clínico completo. Las reglas de decisión clínica ayudan a guiar la atención, pero no la dictan. Todavía hay lugar para el juicio clínico incluso en pacientes con síncope

Conclusiones del autor:

• Este estudio representa el primer análisis de validación de CSRS fuera de Canadá. La precisión predictiva general de la CSRS es similar al juicio clínico. Sin embargo, los pacientes de bajo riesgo según el criterio clínico tuvieron una menor incidencia de eventos adversos en comparación con los pacientes de bajo riesgo según la CSRS. Se justifica realizar más estudios que demuestren que la adopción de la CSRS mejora los resultados de los pacientes antes de su implementación generalizada.

Nuestra conclusión:

• Aunque los pacientes tuvieron menos eventos adversos según el criterio clínico, hubo demasiada variabilidad (y falta de información médica) en comparación con el grupo CSRS. Además, este estudio más pequeño con una población ligeramente diferente tuvo un análisis que no reflejaba con precisión lo que hicieron los autores del estudio de derivación de CSRS; sin embargo, muestra que CSRS no funcionó mejor que el juicio clínico. Para mejorar la práctica actual, se tendría que demostrar que la CSRS no sólo tiene mayor precisión que el juicio clínico, sino que también mejora los resultados de los pacientes.

Conclusión clínica:

• Esta es la primera validación externa del CSRS fuera de Canadá y muestra que no es mejor que el juicio clínico en cuanto a su precisión. Además, el criterio clínico tuvo una menor incidencia de eventos adversos en comparación con los pacientes de bajo riesgo mediante CSRS. Esto resalta la importancia de validar externamente las reglas de decisión clínica en diferentes poblaciones y en diferentes sistemas de salud antes de su implementación y antes de que reemplacen el juicio clínico.

REFERENCIAS:

1. Solbiati M, et al. Validación externa multicéntrica de la puntuación canadiense de riesgo de síncope para predecir eventos adversos y comparación con el juicio clínico. Emerg Med J. Mayo 2021 PMID: 34039646
2. Thiruganasambandamoorthy V, et al. Validación del servicio de urgencias multicéntrico de la puntuación canadiense de riesgo de síncope. Médico interno de JAMA . Marzo 2020. PMID: 32202605
3. du Fay de Lavallaz J, et al. Validación prospectiva de puntuaciones de pronóstico y diagnóstico de síncope en el servicio de urgencias. Int J Cardiol 2018; PMID: 30224031
   

Publicación revisada por pares por : Salim Rezaie, MD (Twitter: @Srrezaie )

La publicación Validación externa de la puntuación canadiense de riesgo de síncope apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .