HiTEMP: terapia antibiótica guiada por procalcitonina en el servicio de urgencias

Antecedentes: Dado que las medidas centrales de los CMS requieren el uso oportuno de antibióticos en pacientes con fiebre y sospecha de sepsis, muchos pacientes reciben antibióticos por adelantado que, en última instancia, pueden terminar teniendo otra etiología no bacteriana como causa de su fiebre. Por un lado, el uso excesivo de antibióticos puede aumentar la resistencia bacteriana, los costes sanitarios y los posibles efectos secundarios. Por otro lado, negar el uso de antibióticos a pacientes con infecciones bacterianas puede aumentar la morbilidad y la mortalidad. Los autores de este ensayo querían determinar si se podría utilizar un algoritmo guiado por procalcitonina para reducir los regímenes de antibióticos en el servicio de urgencias.

Que hicieron:

• Mayor precisión diagnóstica y rentabilidad utilizando procalcitonina en el tratamiento de pacientes con fiebre en medicina de emergencia (HiTEMP)
• Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico y de no inferioridad realizado en dos urgencias holandesas
• Pacientes adultos con fiebre (≥38,2 C o 100,8 F) en triaje asignados al azar a un estudio de diagnóstico estándar (grupo de control) y terapia guiada por procalcitonina (grupo PCT)
  • Grupo PCT = estudio de diagnóstico estándar + PCT
  • PCT <0,5 ug/l = infección bacteriana poco probable
  • PCT ≥0,5ug/L = infección bacteriana probable

Resultados:

• Primario:
  • Eficacia: número de regímenes antibióticos prescritos
  • Seguridad: resultado compuesto de mortalidad a 30 días, ingreso en UCI, nueva visita al servicio de urgencias en 2 semanas (utilizado como sustituto del fracaso del tratamiento)
  • Precisión: sensibilidad, especificidad y AUC de PCT para infecciones bacterianas
• Secundario:
  • Ahorro de costos (incluidos costos médicos y no médicos)
  • Incumplimiento del protocolo
  • Eficacia de la terapia guiada por PCT para un subgrupo de pacientes con fuentes de infección respiratoria

 Inclusión:

• Pacientes adultos ≥18 años con fiebre (≥38,2 C o 100,8 F) en triaje

Exclusión:

• Condiciones inmunocomprometidas (neutropenia con RAN <0,5 x 10 ⁹ células/L, quimioterapia actual o post-trasplante de órgano sólido)
• El embarazo
• Pacientes moribundos
• Pacientes <72 horas después de la cirugía o que requieran intervención quirúrgica primaria

Resultados:

• 551 pacientes incluidos
• Número de regímenes de antibióticos recetados:
  • PCT: 73%
  • Estándar: 77%
  • P = 0,28
• Mortalidad a 30 días, ingreso a la UCI y visita de regreso al servicio de urgencias en 2 semanas:
  • PCT: 11%
  • Estándar: 16%
  • P = 0,16
• El AUC para infecciones bacterianas confirmadas para PCT fue 0,681 (IC del 95 %: 0,633 – 0,730)
  • Sensibilidad: 0,52; IC 95% 0,45 – 0,60
  • Especificidad: 0,73; IC del 95%: 0,68 – 0,78
• El AUC para infecciones bacterianas confirmadas por PCR fue de 0,619 (IC del 95 %: 0,569 – 0,669)

Fortalezas:

• Todos los médicos asistieron a una sesión educativa sobre la terapia guiada por PCT antes del inicio del estudio y también portaron una tarjeta de bolsillo que tenía el algoritmo guiado por PCT.
• Las sospechas de infecciones bacterianas fueron corroboradas por dos médicos independientes.
• Pequeña pérdida durante el seguimiento a los 30 días: 25 pacientes (es decir, 5 % de pérdida durante el seguimiento)
• Las características iniciales estaban equilibradas entre los grupos.

Limitaciones:

• No hubo cegamiento de la asignación de grupos para pacientes o médicos.
• Los regímenes antibióticos se definieron como inicio de antibióticos y duración de varios días, sin embargo, no se corroboró que los antibióticos seleccionados fueran ideales para la infección dada.
• El 51 % de todos los pacientes recibieron antibióticos por vía intravenosa debido a la presencia de SRIS como parte del protocolo del servicio de urgencias antes de que se realizaran los resultados de laboratorio.
• Los autores omitieron a 550 pacientes elegibles durante su período de inscripción
• El incumplimiento del protocolo en el grupo de terapia guiada por PCT fue del 44 %, lo que con mayor frecuencia fue administrar antibióticos a los pacientes cuando la PCT era <0,5 ug/l (es decir, sospecha de etiología no bacteriana).
• El estudio no tiene el poder para mostrar una diferencia en los costos entre los grupos
• Se utilizó la temperatura como único criterio de inclusión, que no es un marcador perfecto de enfermedades infecciosas. Además, los pacientes con normotermia pueden tener sepsis (y pueden representar un grupo con el mayor equilibrio clínico) y no fueron incluidos en este estudio, lo que genera una gran probabilidad de sesgo de selección.
• Los pacientes con estado mental alterado y los pacientes más enfermos fueron excluidos de este estudio debido a que no se pudo obtener el consentimiento.

Discusión:

• La ubicación de la infección fue más comúnmente respiratoria (39 %) seguida del tracto urinario (20 %).
• Con una tasa de incumplimiento del protocolo del 44% en pacientes con PCT <0,5ug/L, es probable que los médicos valoren su juicio clínico más que un nivel de PCT. Los resultados de este ensayo y del ensayo ProACT confirman una cosa... cambiar el comportamiento de los médicos en la prescripción de antibióticos puede ser una tarea difícil.
• En el análisis de subgrupos de pacientes con fuentes de infección respiratoria, no hubo diferencias en el porcentaje de prescripciones de antibióticos según el grupo al que se asignó al azar a los pacientes (es decir, 75 % frente a 72 %; p = 0,76). Desafortunadamente, el tamaño de la muestra fue relativamente pequeño, lo que hizo difícil sacar conclusiones absolutas en esta población de pacientes.
• Un punto de discusión importante es que, aunque un solo nivel de PCT puede no tener buena precisión para detectar infecciones bacterianas, los niveles posteriores pueden ayudar con la interrupción temprana de los antibióticos en pacientes ingresados.
• Un valor de corte de PCT de 0,5 ug/l puede ser simplemente demasiado alto para encontrar pacientes de bajo riesgo. La mayoría de los estudios han utilizado niveles de corte más bajos, como 0,25ug/L, lo que puede aumentar la precisión.
• En pacientes con infecciones de la piel y tejidos blandos e infecciones del tracto urinario, existe poca incertidumbre diagnóstica ya que la mayoría de estas infecciones se deben a etiologías bacterianas; por lo tanto, en pacientes con celulitis evidente e infecciones del tracto urinario, un nivel de PCT puede aportar poco en estos pacientes.
• Investigaciones anteriores han sugerido que el papel más valioso de la PCT podría ser junto con un esfuerzo de administración de antibióticos. El uso generalizado de la prueba en todas las infecciones, dada la heterogeneidad de dicha aplicación, es poco probable que muestre un beneficio significativo.
• Un área en la que la terapia guiada por PCT podría resultar beneficiosa es en pacientes en los que existe incertidumbre diagnóstica. Rick Pescatore, DO, ha discutido esto antes en REBEL EM en pacientes de edad avanzada con infecciones urinarias cuestionables.

Conclusión del autor: “La terapia guiada por PCT no fue inferior en términos de seguridad, pero no redujo la prescripción de regímenes antibióticos en una población de urgencias con fiebre. En esta población heterogénea, la precisión de la PCT en el diagnóstico de infecciones bacterianas fue deficiente”.

Punto clínico para recordar: la procalcitonina sigue siendo una prueba que busca una enfermedad, al menos en el departamento de emergencias. No se debe recomendar ni utilizar en este momento el uso de una terapia antibiótica guiada por PCT para una aplicación amplia, ya que tiene poca precisión para las infecciones bacterianas en una población más amplia de pacientes con fiebre y sospecha de sepsis. Un área en la que la terapia guiada por PCT puede tener algún beneficio es en pacientes con incertidumbre diagnóstica; se necesitan más estudios con entornos de investigación más estrechamente definidos. 

Referencias:

1. Van der Does Y et al. Terapia con antibióticos guiada por procalcitonina en pacientes con fiebre en una población general del departamento de emergencias: un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado de no inferioridad (estudio HiTEMP). Clin Microbiol Infect 2018. PMID: 29870855
2. Schuetz P et al. Procalcitonina en pacientes con fiebre: un enfoque no sirve para todos. Clin Microbiol Infect 2018. PMID: 30076970

Publicación revisada por pares por: Rick Pescatore, DO (Twitter: @Rick_Pescatore )

La publicación HiTEMP: terapia con antibióticos guiada por procalcitonina en el servicio de urgencias apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .