Síndromes de hipertermia

Definición: Una emergencia potencialmente mortal en la que hay una falla de los mecanismos termorreguladores del cuerpo para manejar el calor extrínseco e intrínseco. El fallo de la termorregulación conduce a una disfunción orgánica multisistémica caracterizada por la alteración de la función neurológica. A diferencia de la fiebre, la hipertermia no es causada por pirógenos endógenos que cambian el punto de ajuste de la termorregulación en el cerebro. La hipertermia resulta de una producción excesiva de calor y/o una disipación inadecuada del calor.

Categorías de enfermedades por calor

• Enfermedad menor por calor
  • Calambres por calor: calambres musculares intermitentes probablemente relacionados con la deficiencia de sal
  • Edema por calor: hinchazón de los pies y los tobillos, típicamente en personas no aclimatadas.
  • Síncope por calor: causado por vasodilatación periférica de disminución del retorno venoso.
  • Calor espinoso: erupción vesicular causada por la obstrucción de los poros de las glándulas sudoríparas.
• Agotamiento por calor
  • temperatura moderada Elevación (típicamente < 40 ^o C)
  • Causado por el agotamiento del volumen secundario al estrés por calor.
  • Formas variantes: agotamiento del agua, agotamiento de la sal.
  • Síntomas + Signos
    • Síntomas inespecíficos: debilidad, fatiga, dolor de cabeza, náuseas/vómitos, calambres musculares.
    • Síncope
    • Hipotensión ortostática
    • sudoración continua
    • Función neurológica intacta
  • Gestión
    • Medición de electrolitos séricos para ayudar a guiar el manejo de líquidos
    • Manejo sintomático
• Golpe de calor
  • Cambios fisiológicos en el golpe de calor
    • Cardiovascular
      • Estados hipodinámicos observados en ancianos (o en aquellos con función cardíaca comprometida al inicio del estudio)
      • Estados hiperdinámicos en pacientes jóvenes.
    • Agotamiento leve del volumen
    • Se producen edema y hemorragia en el tracto gastrointestinal (probablemente debido a isquemia regional)
    • Lesión renal aguda (LRA)
      • Contribuyentes: depleción de volumen, hipotensión, mioglobinuria
    • Coagulopatía
    • Alteraciones electrolíticas: hipernatremia, hiperpotasemia, hipofasfatemia, hipocalcemia.
  • Manifestaciones clínicas
    • Anormalidades de los signos vitales
      • Hipertermia (típicamente > 41 ^o C)
      • Taquipnea
      • Taquicardia
      • hipotensión
    • Piel caliente y seca con ausencia de sudoración.
    • Disfunción del SNC: alteración del estado mental, convulsiones, coma.

Diagnóstico diferencial

• Septicemia
• Intoxicación por simpaticomiméticos (suele haber sudoración)
• Intoxicación anticolinérgica (ausencia de sudoración)
• Abstinencia de sedantes-hipnóticos
• Toxicidad por serotonina
• Hipertermia maligna
• Síndrome neuroléptico maligno
• Hipertiroidismo descompensado grave (es decir, tormenta tiroidea)

Gestión

• Intervenciones básicas
  • Acceso intravenoso de gran calibre X 2, oxígeno suplementario (preoxigenación para posible RSI), monitor cardíaco
  • Considere el manejo temprano de las vías respiratorias en caso de alteración del estado mental o actividad convulsiva.
  • Monitorización continua de la temperatura central (es decir, sonda rectal o esofágica, sonda vesical)
  • Glucosa por punción en el dedo
  • El uso de antipiréticos no tiene ningún papel en el tratamiento de la hipertermia (la termorregulación hipotalámica no se ve afectada)
• Medidas agresivas de refrigeración externa
  • Los pacientes deben enfriarse rápidamente (< 30 min) hasta una temperatura objetivo de 38,3 ^o C (101 ^o F).
    • La inmersión en baño de hielo es superior a otras formas de enfriamiento ( Ferris 1938 , Costrini 1990 , Armstrong 1996 , Gaffin 2000 , Vassallo 2015 )
    • Retirar del baño de hielo a 38,3 ^o C para prevenir la hipotermia iatrogénica.
  • Los retrasos en el enfriamiento se asocian con una alta morbilidad y mortalidad ( Dematte 1998 )
• Trate la agitación y los escalofríos con benzodiacepinas para prevenir la generación excesiva de calor.
• Pruebas de diagnóstico
  • laboratorios de suero
    • Panel metabólico básico
      • Anomalías electrolíticas comunes (hipoNa, hipoK, hipoCa, hipofosfatemia)
      • Lesión renal aguda
    • Panel hepático
      • Aumento de ALT/AST + pico en 48 horas
      • Puede observarse insuficiencia hepática fulminante.
    • Biomarcadores cardíacos
      • La troponina a menudo está elevada, pero puede no estar claro si isquemia tipo I (oclusión coronaria) o tipo II.
    • Creatina quinasa (CK)
      • La degradación muscular es común en pacientes más jóvenes como resultado de la actividad física o la agitación.
      • Los niveles de CK no se correlacionan con la gravedad de la rabdomiólisis o la IRA
    • Análisis de orina
      • Puede revelar rabdomiólisis (+ sangre con glóbulos rojos mínimos o nulos en el micro)
      • Puede revelar infección urinaria concomitante.
  • ECG
    • Los cambios inespecíficos de las ondas ST y T son comunes
    • Pueden ocurrir taquiarritmias ventriculares (FV + TV)
• Diferenciar la sepsis de la insolación puede resultar difícil a menos que exista un historial de exposición claro (es decir, relacionado con los deportes). Además, los pacientes pueden sufrir tanto una infección como un golpe de calor al mismo tiempo. No es descabellado administrar antibióticos de amplio espectro si existe sospecha de un proceso infeccioso.

Disposición

• Todos los pacientes con insolación deben ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos para controlar la hipertermia de rebote, anomalías electrolíticas y disfunción orgánica multisistémica.
• Agotamiento por calor
  • Los pacientes jóvenes, por lo demás sanos, normalmente pueden ser dados de alta para regresar a casa.
  • Se debe considerar la admisión de pacientes mayores con enfermedades comórbidas significativas.
  • Tenga cuidado al dar de alta a los pacientes si van a correr riesgo de sufrir hipertermia recurrente (es decir, regresar al mismo apartamento sin aire acondicionado).

Llévate puntos a casa

• El golpe de calor es un trastorno potencialmente mortal caracterizado por una temperatura central elevada, compromiso de la función neurológica y disfunción orgánica multisistémica.
• La piedra angular del tratamiento es el enfriamiento rápido dentro de los 30 minutos posteriores a la presentación, preferiblemente con inmersión en agua helada.
• Los pacientes con insolación deben ser investigados para detectar rabdomiolisis, IRA, insuficiencia hepática e infección concomitante.

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• LITFL: Hipertermia
• LITFL: Golpe de calor
• LITFL: Toxdromos asociados a hipertermia
• Steve Carroll en EM Basic: Hipertermia

Referencias:

1. Ferris EB et al. Golpe de calor: observaciones clínicas y químicas en 44 casos. J Clin invertir. 1938;17:249–262. PMC: 424982
2. Costrini A. Tratamiento de emergencia del golpe de calor por esfuerzo y comparación de técnicas de enfriamiento de todo el cuerpo. Ejercicio deportivo de ciencia médica. 1990;22:15–18. PMID: 2406541
3. Armstrong LE et al. Enfriamiento de todo el cuerpo de corredores hipertérmicos: comparación de dos terapias de campo. Soy J Emerg Med. 1996;14:355–358. PMID: 8768154
4. Gaffin SL et al. Métodos de enfriamiento para víctimas de insolación. Ann Intern Med. 2000;132:678. PMID: 10766695
5. Vassallo SU, Delaney KA. Principios termorreguladores. En: Hoffman RS, Howland M, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR. editores. Emergencias toxicológicas de Goldfrank, 10e. Nueva York, Nueva York: McGraw-Hill; 2015. Enlace consultado el 29 de septiembre de 2016.
6. Dematte JE et al. Insolación casi mortal durante la ola de calor de 1995 en Chicago. Ann Intern Med. 1998;129:173–181. PMID: 9696724

Publicación revisada por pares por: Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie )

La publicación Síndromes de hipertermia apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .