Antecedentes: aunque se ha dicho numerosas veces en este blog, vale la pena repetirlo: los pilares de la atención de la sepsis siguen siendo la identificación temprana de la sepsis, los antibióticos empíricos apropiados tempranos, el control de la fuente y la atención de apoyo. La atención debe centrarse en lograr los conceptos básicos correctos, pero es importante evaluar si otras terapias complementarias pueden ayudar a disminuir la mortalidad en una afección común y frecuentemente fatal. Se ha descrito deficiencia de ácido ascórbico y tiamina en pacientes con sepsis y se cree que se debe a una ingesta reducida y a un aumento de las demandas metabólicas. Los corticosteroides han tenido resultados mixtos, pero parecen mejorar la reversión del shock en pacientes con shock séptico según la mejor evidencia disponible (el enlace está AQUÍ ). En los últimos meses se han realizado una gran cantidad de ECA que evalúan este cóctel metabólico (vitamina C, tiamina y corticosteroides). Aunque biológicamente plausible, no se ha demostrado que este enfoque de tratamiento mejore los resultados orientados al paciente.
Artículo: Moskowitz A et al. Efecto del ácido ascórbico, los corticosteroides y la tiamina sobre la lesión de órganos en el shock séptico: ensayo clínico aleatorizado ACTS. JAMA 2020. PMID: 32809003
Pregunta clínica: ¿La combinación de ácido ascórbico, corticosteroides y tiamina atenúa la lesión orgánica en pacientes con shock séptico?
Que hicieron:
- Ensayo clínico de superioridad multicéntrico, aleatorizado, ciego y controlado con placebo
- 14 centros en Estados Unidos
- Pacientes asignados al azar a:
- Ácido ascórbico intravenoso 1500 mg, hidrocortisona 50 mg y tiamina 100 mg cada 6 horas durante 4 días
- Placebo equivalente en volúmenes equivalentes
Resultados:
- Primario: cambio en la puntuación de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA) entre la inscripción y las 72 horas
-
Secundario:
- Insuficiencia renal (desarrollo de enfermedad renal de grado ≥3)
- Mortalidad 30d
- Días sin ventilador durante los primeros 7 días
- Días sin shocks durante los primeros 7 días
- Días libres de UCI durante los primeros 28 días
- Mortalidad por todas las causas hasta el alta de la UCI
- Mortalidad por todas las causas hasta el alta hospitalaria
- Disposición poshospitalaria en supervivientes hasta el alta hospitalaria.
- Cambio de 72 horas en los componentes individuales de la puntuación SOFA
- Delirio el día 3
Inclusión:
- Edad ≥18 años
- Infección sospechada o confirmada
- Recibir vasopresores debido a sepsis.
Exclusión:
- Alérgico a los componentes del fármaco en estudio.
- Indicación clínica de cualquiera de los fármacos del estudio.
- Cálculos renales sintomáticos en el último año.
- Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
- hemocromatosis
- Recibir terapia de reemplazo renal (cambió de enfermedad renal crónica en etapa 3b después del 19.º paciente inscrito)
- No se espera que sobreviva 24 horas.
- Miembro de una población protegida (es decir, embarazada, reclusa)
Resultados:
- 205 pacientes inscritos
- Se determinó que más de 800 pacientes eran elegibles, pero en realidad solo una pequeña porción fue aleatorizada
- El 98% de los pacientes recibieron al menos 1 dosis del fármaco del estudio, completaron el ensayo y fueron incluidos en el análisis.
- Ambos grupos recibieron una media de 2000 cc de líquidos antes del fármaco del estudio.
- El tiempo medio desde el vasopresor hasta el inicio del primer fármaco del estudio fue de ≈14 horas
- ≈45% de los pacientes estaban en ventilación mecánica
- ≈20% tenía SDRA
- Nivel medio de lactato 16,2 mg/dL
-
Cambio en la puntuación SOFA desde el inicio hasta las 72 horas (resultado primario):
- Cóctel metabólico: 9,1 a 4,4 (-4,7)
- Placebo: 9,2 a 5,1 (-4,1)
- Diferencia de medias ajustada -0,8; IC del 95%: -1,7 a 0,2; p = 0,12
- Incidencia de insuficiencia renal
- Cóctel metabólico: 31,7%
- Placebo: 27,3%
- Diferencia de riesgo ajustada 0,03; IC del 95%: 0,8 a 2,2; p = 0,26
- Mortalidad 30d:
- Cóctel metabólico: 34,7%
- Placebo: 29,3%
- FC 1,3; IC del 95%: 0,8 a 2,2; p = 0,26
- Mediana de días sin shock:
- Cóctel Metabólico: 5 (Rango 3 a 5)
- Placebo: 4 (rango 1 a 5)
- Diferencia mediana 1,0 días; IC del 95%: 0,2 a 1,8 días; p<0,1
- No hay diferencia en los días sin ventilador
- Sin eventos adversos graves inesperados relacionados con el fármaco del estudio
- Eventos adversos graves más comunes:
- hiperglucemia
- Cóctel Metabólico: 12 pacientes
- Placebo: 7 pacientes
- Hipernatremia:
- Cóctel Metabólico: 11 pacientes
- Placebo: 7 pacientes
- hiperglucemia
Fortalezas:
- Ensayo clínico de superioridad multicéntrico, aleatorizado, ciego y controlado con placebo (todas las palabras que nos gusta ver al evaluar un ensayo)
- Los investigadores del centro, el personal de investigación, el personal clínico y los pacientes estaban cegados a la asignación de grupos durante la duración del estudio.
- El fármaco del estudio y el placebo se entregaron en bolsas protegidas de la luz de la misma manera para mantener el cegamiento.
- Las características iniciales de los pacientes coincidieron bien entre los grupos
- Basado en su disminución de 2 puntos en la puntuación SOFA de la literatura anterior, se muestra que una disminución de 2 puntos o más en la puntuación SOFA desde el inicio se asocia con un aumento aproximado del 10 % en la mortalidad.
Limitaciones:
- A pesar de inscribir pacientes de 14 centros en los Estados Unidos, desde febrero de 2018 hasta noviembre de 2019, solo pudieron reclutar a 205 pacientes.
- Se evaluó la elegibilidad de 4569 pacientes, de los cuales 831 fueron elegibles pero no aleatorizados.
- Resultado primario no centrado en el paciente
- Esto significa que se trata de una muestra de conveniencia y no de una muestra consecutiva de pacientes, lo que podría provocar un sesgo de selección.
- El uso continuo o planificado de corticosteroides fue el criterio de exclusión más común que elimina a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de este componente del cóctel metabólico.
- Algunos pacientes fueron dados de alta vivos de la UCI dentro de las 96 horas posteriores a la inscripción, lo que significa que no recibieron un ciclo completo de cuatro días del fármaco del estudio.
- El estudio no tuvo poder estadístico para análisis de subgrupos o pequeñas diferencias en la mortalidad
Discusión:
- Resumiendo los resultados de ensayos anteriores:
- Marik antes y después del juicio: gran beneficio
- VITAMINAS: El ensayo de mayor calidad hasta la fecha no mostró ningún beneficio
-
CITRIS-ALI: Mostró una reducción en la mortalidad a 28 días (es decir, 17%).
- Éste fue un resultado secundario en un ensayo con 46 resultados secundarios. El beneficio en mortalidad observado podría haber sido fruto únicamente del azar.
- Los pacientes debían tener shock séptico y SDRA para poder ser incluidos, lo que no es el caso en el ensayo actual.
- Además, CITRIS-ALI utilizó una dosis más alta de ácido ascórbico, 50 mg/kg, en comparación con el ensayo actual.
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HYVCTTSSS: mostró una reducción en la mortalidad a 28 días (es decir, 7,5%)
- Estudio sin suficiente poder estadístico (intentaba detectar una diferencia de mortalidad del 30% a 28 días)
- NARANJAS: Disminución de la duración del vasopresor.
- El tiempo desde el inicio del vasopresor hasta la administración del fármaco del estudio fue de 13,5 horas, pero un tiempo más corto para la administración del fármaco del estudio puede haber dado lugar a mejores resultados. Sin embargo, la administración temprana del fármaco también puede ser irrelevante. No sabemos el tiempo transcurrido entre el vasopresor y el cóctel metabólico en el estudio de Marik. Además, no sabemos el momento de aparición de la sepsis, por lo que el tiempo puede no significar nada.
- En el índice complementario muestra que hubo una degradación en el número de dosis de medicamento utilizadas por día, pero no se explica por qué ocurrió esto.
Conclusión del autor: “En pacientes con shock séptico, la combinación de ácido ascórbico, corticosteroides y tiamina, en comparación con placebo, no produjo una reducción estadísticamente significativa en la puntuación SOFA durante las primeras 72 horas después de la inscripción. Estos datos no respaldan el uso rutinario de esta terapia combinada para pacientes con shock séptico”.
Punto clínico para recordar: el uso del cóctel metabólico en el shock séptico no resultó en una reducción en las puntuaciones SOFA durante las primeras 72 horas después de la inscripción ni en otros resultados orientados al paciente. Este es otro estudio más que no muestra ningún beneficio en el uso rutinario del cóctel metabólico en el shock séptico.
Referencias:
- Moskowitz A et al. Efecto del ácido ascórbico, los corticosteroides y la tiamina sobre la lesión de órganos en el shock séptico: ensayo clínico aleatorizado ACTS. JAMA 2020. PMID: 32809003
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- REBEL EM: El Protocolo de Marik: ¿Hemos encontrado una “cura” para la sepsis grave y el shock séptico?
- REBEL EM: CITRIS-ALI – Vitamina C en pacientes con sepsis e insuficiencia respiratoria aguda grave
- REBEL Cast: REBEL Cast Ep74 - ¿Se trata solo de VITAMINAS en la sepsis?
- REBEL EM: El ensayo HYVCTTSSS: el “cóctel metabólico” en otro ECA
- REBEL EM: El ensayo ORANGES: por qué no se puede simplemente leer el resumen
- St. Emlyn's: efecto del ácido ascórbico, los corticosteroides y la tiamina sobre la lesión de órganos en el shock séptico. El ensayo clínico aleatorizado ACTS
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación Juntemos nuestros ACTOS: El cóctel metabólico y el shock séptico nuevamente apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .