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Rescate de lípidos: ¿por qué no lo utilizamos?

Matthew Zuckerman, MD |

intralípido Aunque el rescate de lípidos suena como algo sacado de un régimen de desintoxicación de comida chatarra, es uno de los avances más interesantes en el manejo de emergencia de sobredosis de drogas en los últimos 20 años. A diferencia del carbón vegetal, que puede conducir a la aspiración y tiene relativamente pocos datos que demuestren mejores resultados, o la diálisis, que depende de convencer al nefrólogo para que acuda a las 3 am, el rescate de lípidos es una terapia segura, barata y fácilmente disponible que hemos estado usando en la NPT. para adultos y niños durante décadas. Y parece funcionar, pero ¿por qué no lo usamos?

Perspectiva historica

El primer uso humano documentado en 2006 describió a un hombre de 58 años que recibió bupivacaína y mepivacaína para una cirugía de rutina del manguito rotador. La toxicidad de los anestésicos locales provocó convulsiones y paro cardíaco, y el paciente sufrió VTach, VFib y, finalmente, asistolia. Las intervenciones terapéuticas incluyeron 3 mg de epinefrina, 2 mg de atropina, 300 mg de amiodarona, 40 U de vasopresina y 4 intentos de desfibrilación durante 20 minutos. Basándose en estudios con animales, la anestesióloga Meg Rosenblatt sugirió administrar 100 ml de emulsión lipídica al 20 % (la dosis que todavía se utiliza en la actualidad) mientras se preparaba para el bypass cardiopulmonar y administrar una descarga más junto con una dosis de epinefrina y atropina. En unos momentos, el paciente recuperó la circulación espontánea y finalmente fue dado de alta ileso a su casa.

Indicaciones para el rescate de lípidos

Durante los años siguientes, el rescate de lípidos ha sido defendido por anestesiólogos como Guy Weinberg, cuyo sitio web LipidRescue sirve como referencia general y como repositorio de casos. El uso se ha expandido más allá de la toxicidad de los anestésicos locales hasta la toxicidad grave del bupropión, verapamilo, quetiapina y más. Muchos creen que la emulsión lipídica absorbe fármacos lipófilos como anestésicos y psicotrópicos, aumentando el volumen general de distribución y mejorando la eliminación hepática y renal. De esta forma se puede considerar como carbón activado intravascular. Si bien los estudios en animales demuestran marcadas disminuciones en los niveles séricos y tisulares de fármacos tóxicos después de la administración de rescate de lípidos, los modelos animales y por computadora sugieren que hay más.

No todos los anestésicos tópicos son igualmente cardiotóxicos. La lidocaína generalmente se tolera mucho mejor que la bupivacaína. La cardiotoxicidad de la bupivacaína se correlaciona con su capacidad para interferir con el metabolismo de los ácidos grasos. La emulsión lipídica rica en ácidos grasos puede superar este bloqueo metabólico, suministrando al miocardio lesionado el ATP que tanto necesita. Esto es análogo al efecto inotrópico observado en la terapia con dosis altas de insulina utilizada para la sobredosis de bloqueadores de los canales de calcio; un corazón lleno de energía es un corazón con patada. Además, existe cierta sugerencia de que los efectos tónicos de la emulsión lipídica ayudan a actuar como líquido de reanimación que puede aumentar el volumen circulante ante el colapso hemodinámico.

Teorías de por qué la terapia con lípidos se utiliza menos

Entonces, si esto tiene casi 10 años, ¿por qué hablar de ello aquí? Durante una entrevista reciente con el Dr. Weinberg en el podcast ToxTalk , expresó su preocupación de que el uso de la emulsión lipídica esté disminuyendo justo cuando se descubre su verdadera promesa como terapéutico. Los informes de casos están disminuyendo, lo que refleja una menor conciencia y utilización, una renuencia de los toxicólogos médicos a recomendarla excepto a los muy enfermos y una inevitable pérdida de entusiasmo por una terapia que ya no es la nueva del barrio.

Si bien los informes de casos iniciales discutieron el uso de un bolo intravenoso para combatir la toxicidad de los medicamentos inyectables, la mayoría de las muertes por sobredosis de drogas en los Estados Unidos son el resultado del dolor oral y los medicamentos psiquiátricos. El Dr. Weinberg sugiere que puede ser útil el uso temprano de la emulsión lipídica en pacientes menos enfermos como una infusión continua sin bolo. Como el fármaco tóxico se absorbe continuamente desde el tracto gastrointestinal, la infusión de emulsión lipídica lo absorbería y lo transportaría al hígado y al riñón para su eliminación. En teoría, niveles bajos de emulsión pueden proteger al corazón de la arritmia ANTES de que el paciente tenga la oportunidad de codificar. El mayor peligro que ve es cuando los médicos inician el rescate de lípidos demasiado tarde, cuando es posible que el paciente ya esté demasiado enfermo para salvarlo.

Esto puede reflejar el sesgo de un verdadero creyente, o posiblemente la predicción con visión de futuro de alguien que entiende la ciencia. Su último artículo en Journal of Controlled Release utiliza modelos animales y computacionales para explicar con más detalle el mecanismo detrás de este antídoto engañosamente simple. En última instancia, parece que el mundo está dividido entre personas que nunca han oído hablar del rescate de lípidos y aquellas que lo conocen pero nunca lo utilizan. Esperamos que este artículo le haya dado una idea y que los puntos clave le brinden la confianza para usarlo en su próximo caso de sobredosis.

Llévate puntos a casa

  • Se debe considerar el rescate de lípidos en caso de toxicidad anestésica local grave O en pacientes que requieren ACLS después de una sobredosis de fármacos que provocan toxicidad cardíaca y del sistema nervioso central grave. Si está abriendo el carrito de códigos durante una sobredosis, pregúntese por qué NO está tomando también una emulsión de lípidos.
  • La dosificación requiere la administración intravenosa de 1,5 ml/kg de emulsión lipídica al 20 % (100 ml en un paciente de 70 kg) seguida de la administración de un goteo continuo de 0,25 a 0,5 ml/kg/min. Es posible que se requieran bolos adicionales. Se han tolerado dosis de hasta 8 ml/kg sin efectos adversos. Si nunca lo ha usado, le sorprenderá saber que su hospital lo tiene. Todo hospital con quirófano o que utilice NPT la tiene en stock. Si no está seguro llame a su anestesiólogo o farmacia.
  • La lipemia puede interferir con muchas mediciones de laboratorio y es importante conversar con los tecnólogos sobre el manejo de muestras lipémicas.
  • Si bien la administración de infusiones de rescate de lípidos en pacientes que no están críticamente enfermos puede ayudar a mejorar el metabolismo de los fármacos y reducir los niveles séricos, esta no es una práctica estándar actualmente. Pero estad atentos.

Referencias

  1. Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, Itzkovich CJ, Eisenkraft JB. Uso exitoso de una emulsión de lípidos al 20% para reanimar a un paciente después de un presunto paro cardíaco relacionado con bupivacaína. Anestesicos. 2006;105(1):217-8. PMID 16810015
  2. Sirianni AJ, Osterhoudt KC, Calello DP, Muller Aa, Waterhouse MR, Goodkin MB, et al. Uso de emulsión lipídica en la reanimación de un paciente con colapso cardiovascular prolongado después de una sobredosis de bupropión y lamotrigina. Ann Emerg Med. Abril de 2008; 51(4):412-5, 415.e1 PMID 17766009
  3. Fettiplace MR, Weinberg GW. Contribuciones multimodales a la desintoxicación de la farmacotoxicidad aguda mediante una microemulsión de triglicéridos. Liberación de control J. 28 de enero de 2015; 198: 62-70. PMID: 25483426

Información del autor

Mateo Zuckerman, MD

Mateo Zuckerman, MD

Becario de beca digital y redes sociales ALiEM-AAEM
Profesor Asistente, Medicina de Emergencia
Universidad de Colorado, campus médico de Anschutz

El post Rescate de lípidos: ¿por qué no lo utilizamos? apareció por primera vez en ALiEM .

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