Manejo del niño con Trastorno del Espectro Autista con cuadro de agitación psicomotriz en Urgencias

[La respuesta se centra en el manejo farmacológico de una crisis aguda de agitación psicomotriz acontecida en un niño/adolescente con Trastorno del Espectro Autista (TEA). Hay tres preguntas en el Banco de preguntas de Preevid que abordan el manejo de la irritabilidad/agresividad en población pediátrica con TEA (ver abajo)]

No se han identificado guías de práctica clínica o sumarios de evidencia que aborden de forma específica el manejo del niño con TEA que presenta un episodio agudo de agitación psicomotriz.

Es escasa la evidencia publicada en relación al manejo del paciente pediátrico con crisis de agitación, y especialmente del niño con necesidades especiales de atención, como sería un niño con TEA. De la experiencia clínica que recogen las revisiones narrativas seleccionadas ^(1-4) extraemos como aspectos fundamentales a destacar que:

• ante un episodio de agitación aguda en un paciente con TEA el primer paso sería investigar si existe una causa médica subyacente (teniendo en cuenta que entre las características del niño con TEA se encuentran las limitaciones, en mayor o menor grado, en la comunicación y la interacción social);

• solo cuando las técnicas de desescalada de la agitación (mediante intervención verbal o el uso de herramientas de ayuda para la comunicación no verbal, por ejemplo) y las medidas conductuales (reducción de estímulos externos, técnicas de distracción,...) no han sido suficientes para ayudar a calmar al paciente, se utilizarían medidas de contención farmacológica.

• entre los fármacos que los documentos sugieren usar en estos pacientes se incluyen las benzodiacepinas (midazolan y lorazepam) y los antipsicóticos (habitualmente risperidona, olanzapina y haloperidol) . Destacar que los documentos coinciden en señalar que en niños con TEA hay que tener precaución con las benzodiacepinas (principalmente con lorazepam por su vida media más larga) debido al riesgo de desinhibición y empeoramiento de la agitación.

En una revisión narrativa de 2014 ⁽¹⁾ sobre el manejo de la agitación en pacientes con TEA atendidos en el Servicio de Srgencias, se establece que:

• Después de una evaluación inicial, el siguiente paso sería descartar o abordar cualquier factor médico que pueda estar contribuyendo a la presentación de los síntomas. En todos los casos, es aceptable suponer que existe una causa médica que motiva la agitación aguda (que el cuidador percibe a veces solo como un cambio en el comportamiento) hasta que se demuestre lo contrario.

• En los pacientes con TEA, las deficiencias en la comunicación y la interacción social pueden plantear desafíos específicos a la hora de llevar a cabo la historia clínica o el examen físico destinado a determinar se existe una causa médica de la agitación.

• El uso de medidas no farmacológicas (adaptación del ambiente mediante el control de los estímulos, la luz o el número de personas presentes en la sala; la comunicación terapéutica mediante técnicas de desescalamiento verbal o herramientas de ayuda para la comunicación no verbal; o la relajación mediante técnicas de intervención sensorial) es preferible para la seguridad del paciente y del personal sanitario, pero es posible que sea necesario asociar medicamentos.

• La utilización de fármacos psicotrópicos supone un complemento importante para el objetivo de calmar a los niños o adultos con TEA, después de la intervención con medidas no farmacológicas. Entre los fármacos utilizados se incluyen benzodiacepinas y antipsicóticos, teniendo en cuenta que muchos pacientes con autismo tienen otras enfermedades que pueden complicar la elección del agente farmacológico (por ejemplo, un trastorno convulsivo o apnea del sueño).

• De forma específica se menciona que tanto la risperidona (0,5 a 1,0 mg) como la olanzapina (2,5 a 5,0 mg; menos estudiada que la risperidona) pueden ser muy útiles en situaciones de urgencia. En caso de pacientes con complicaciones médicas graves se plantea utilizar el midazolam, una benzodiazepina de acción corta, puede ser beneficioso como medicamento de primera línea. También se comenta que la risperidona se puede combinar de forma segura con una benzodiazepina, generalmente lorazepam en el caso de pacientes pediátricos. En cuanto al lorazepam (0,5 a 1,0 mg) se sugiere usar con precaución debido a la posibilidad de desinhibición y empeoramiento de la clínica.

• En la discusión los autores hacen referencia a la escasez de bibliografía sobre el tratamiento de pacientes con TEA en cuidados agudos y en entornos de Urgencias y que, en todo caso, hay que considerar que cada persona con TEA es única, y el tratamiento y las intervenciones a realizar durante el tratamiento en Urgencias debe ser individualizado.

En otra revisión narrativa sobre el manejo de cuadros psiquiátricos de niños atendidos en el Servicio de Urgencias ⁽²⁾ se analiza la atención al niño con autismo o trastornos del desarrollo y establece como puntos clave que:

• Los niños con autismo y otros trastornos del desarrollo abarcan una amplia gama de gravedad de sus síntomas, desde un alto funcionamiento con discapacidades mínimas hasta una discapacidad profunda.
• En consecuencia, estos niños pueden tener métodos de comunicación, estilos de interacción y respuestas a los estímulos sensoriales únicos e idiosincrásicos.
• Los padres y los cuidadores son los mejores aliados de los profesionales sanitarios para planificar y brindar un tratamiento óptimo para sus hijos.
• Varias estrategias simples, como el uso de herramientas de ayuda para la comunicación, la modificación sensorial y ambiental o las técnicas de distracción, pueden ser útiles para el abordaje inicial de estos pacientes.

Respecto a las medidas de contención química del paciente pediátrico, enumera los medicamentos de uso común y las dosis iniciales a utilizar: difenhidramina 1,25 mg/kg (adolescentes: 50 mg); lorazepam 0,05 a 0,1 mg/kg (adolescentes: 2 a 4 mg); midazolam 0,05 a 0,15 mg/kg (adolescentes: 2 a 4 mg); haloperidol 0,1 mg/kg (adolescentes: 2 a 4 mg); risperidona <12 años: 0,5 mg (adolescentes: 1 mg); olanzapina <12 años: 2,5 mg (adolescentes: 5-10 mg); ziprasidona <12 años: 5 mg (adolescentes: 10-20 mg); y aripiprazol <12 años: 1-2 mg (adolescentes: 2-5 mg). No se hace distinción entre el paciente con TEA o trastorno del desarrollo o el niño sin estos diagnósticos pero se señala que los pacientes más jóvenes y los niños con autismo y otros trastornos del desarrollo pueden tener una respuesta idiosincrásica y atípica a las benzodiacepinas; estos pacientes pueden desinhibirse y/o su agitación puede empeorar cuando se les administra una benzodiacepina.

Los autores indican además que si un paciente ya está tomando alguno de los medicamentos mencionados es aceptable administrar su tratamiento habitual o una dosis mayor de ese mismo fármaco. Y, respecto a qué medicamento debe utilizarse como agente de primera línea, se refiere a que la mayoría de los expertos recomiendan personalizar la elección de la medicación en base a la severidad y la causa subyacente de la agitación:

• en caso de agitación de etiología médica y sintomatología leve/moderada se indicarían benzodiacepinas*;
• en caso de etiología médica y sintomatología grave, benzodiacepinas* o antipsicóticos;
• ante agitación de causa psiquiátrica y sintomatología leve/moderada benzodiacepinas* o antipsicóticos;
• y en casos de agitación grave de causa psiquiátrica, antipsicóticos.

* Valorando el riesgo de desinhibición/empeoramiento de la agitación en el paciente con TEA o trastorno del desarrollo.

En otra revisión narrativa sobre el manejo del niño con problemas agudos de salud mental o del comportamiento ⁽³⁾ también se revisa de forma independiente la atención al paciente con TEA o trastorno del desarrollo, y en cuanto al tratamiento psicofarmacológico establece que no existen pautas rigurosas. Basado en la evidencia con respecto a los medicamentos psicotrópicos a utilizar en estos niños: aunque hay pruebas sólidas sobre el uso de medicamentos psicotrópicos en la TEA, no existen ensayos controlados que evalúen la utilización de estos medicamentos para el control de la agitación o la sedación. agudo. Agreguen los autores que, aunque actualmente no se conocen contraindicaciones para el uso de los fármacos sedantes de uso común en niños para niños con TEA, algunos expertos creen que las respuestas atípicas a estos medicamentos pueden ser más frecuentes (por ejemplo, reacciones idiosincrásicas, de desinhibición o paradójicas). En consecuencia se considera útil informar sobre posibles reacciones previas a los medicamentos, y, en todo caso, comenzar con dosis más bajas de lo habitual para observar y determinar la respuesta del niño al fármaco utilizado.

Por último, comentamos que en una reciente revisión narrativa ⁽⁴⁾ sobre trastornos del comportamiento en niños con autismo se comenta, en cuanto a los procesos de agitación aguda, que:

• El haloperidol se puede usar para tratar tanto la agitación aguda como el comportamiento agresivo de niños y adultos con TEA pero que, sin embargo, el tratamiento con otros agentes como la risperidona puede ser más eficaz.
• Dentro de las terapias emergentes señala que, en base a informes de casos sobre el uso de la ketamina como premedicación para la anestesia en adultos con TEA, este fármaco puede ser un tratamiento valioso para controlar los comportamientos agresivos en un entorno agudo.