Serie MÉdICA | Caso del paciente con una política de no aprendizaje: revisión de expertos y comentarios seleccionados

La semana pasada lanzamos el segundo caso de la tercera temporada de la serie ALiEM MEdIC.El caso del paciente con una política de no aprender llegó de cerca a algunos de nuestros colaboradores habituales y a muchos nuevos. Estamos orgullosos de presentar el comentario comunitario seleccionado sobre la discusión del caso junto con la opinión de nuestros 2 expertos. Gracias nuevamente a todos nuestros expertos y participantes por contribuir nuevamente esta semana a la serie MEdIC.

Como siempre, publicamos las respuestas de los expertos y un comentario curado derivado de las respuestas de la comunidad una semana después de la publicación del caso (¡también disponible en una versión PDF a continuación!). Este mes, uno de nuestros expertos adoptó un enfoque colaborativo en su respuesta y reclutó a sus becarios de educación para que actuaran como coautores. Los peritos para este caso fueron:

• La Dra. Jennifer Tang ( @jctangmd ) es una médica de urgencias canadiense que trabaja en Hamilton Health Sciences. Es una académica clínica afiliada a la Universidad McMaster. Jennifer completó su formación en el Royal College de Medicina de Emergencia (FRCPC) en la Queen's University (Kingston, ON) y su Maestría en Ciencias de la Salud (Bioética) a través del Centro Conjunto de Bioética de la Universidad de Toronto. Completó una práctica en ética clínica en Trillium Health Partners y, en el pasado, formó parte de la Junta de Ética en Investigación en Ciencias de la Salud de Queens. Le gusta enseñar y desarrollar un plan de estudios de ética y profesionalismo para estudiantes y residentes de medicina.
• Dres. Michael Gisondi ( @MikeGisondi ) , Abra Fant ( @DrAbracadabra ) y Benjamin Schnapp ( @Schnappadap ) – Dres. Abra Fant y Benjamin Schnapp son becarios de educación médica en el Departamento de Medicina de Emergencia de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern. Además de la educación médica, Abra estudia Calidad y Seguridad de la Atención Médica y Benjamin está interesado en la Toma de Decisiones Cognitivas. El Dr. Michael Gisondi es director del programa de residencia EM y director de becas de educación médica en la Universidad Northwestern, así como director de la Academia de Educadores Médicos Feinberg, director de estrategia de la incubadora jefe de residentes de ALiEM y coanfitrión de ALiEM EM Match. Consejo.

[su_spoiler title=”Respuesta del experto 1: Dra. Jennifer Tang” style=”fancy” icon=”chevron”]

Para muchos pacientes y familias, una visita al servicio de urgencias es el día más aterrador de sus vidas. Es comprensible que quieran recibir la mejor atención posible. Hacer que un alumno entre a la sala en lugar del médico tratante puede hacer que el paciente sienta que sus preocupaciones no se toman en serio. Dramas televisivos como Scrubs, ER y Gray's Anatomy pueden ser la única exposición que el público en general ha tenido a los estudiantes de medicina. Si bien puede resultar entretenida, la televisión no siempre refleja la capacitación y supervisión que reciben los estudiantes en los hospitales universitarios.

Los estudiantes de medicina deben ser transparentes sobre su nivel de formación al presentarse. Deben llevar sus credenciales de identificación de manera visible y asegurarle al paciente que su caso será revisado con el médico supervisor. Con tantos términos en la jerarquía de estudiantes (estudiantes de medicina, pasantes, residentes, becarios...) decir que eres residente puede no significar nada para un paciente. Sugiero que los residentes se presenten diciendo: "Hola, señora Armstrong, soy el Dr. Callaghan y soy un médico residente que se prepara para ser especialista".

Lidiar con el rechazo

Los estudiantes no deben tomarlo como algo personal cuando un paciente se niega a involucrarlos en su atención. En respuesta, deben mantener la calma y ser profesionales y no forzar el asunto. La actitud defensiva probablemente agravará la situación y aumentará la antipatía del paciente hacia los alumnos. Puede ser razonable que el alumno pregunte por qué el paciente prefiere ser atendido por el médico tratante. Sin embargo, si percibe alguna hostilidad, el alumno debe disculparse cortésmente y consultar a su médico.

La perspectiva del paciente

Hay muchas razones por las que la Sra. Armstrong puede no querer que los alumnos participen en su cuidado, incluidos el miedo, las experiencias negativas previas o las consideraciones culturales. Ciertos grupos temen al establishment médico debido a situaciones históricas en las que el respeto por su personalidad fue reemplazado por su papel como sujetos de enseñanza. En 2010, un estudio de Wainberg et al. [1] examinó las expectativas de las pacientes sobre el personal del quirófano ginecológico. Encontró que sólo el 19% de los pacientes sabían que un estudiante de medicina podría realizar un examen pélvico en el quirófano mientras estaban bajo anestesia. El 72% consideró que sería importante obtener el consentimiento para este procedimiento. Este artículo inició un debate sobre el consentimiento informado y el papel de los estudiantes [2]. Un estudio anterior realizado por Hicks et al [3] detalló otros comportamientos poco éticos que los estudiantes de medicina presenciaron o en los que fueron presionados a participar. Sin embargo, la educación médica ha avanzado mucho desde entonces y ahora se acepta ampliamente que la participación de los estudiantes en la atención al paciente sin consentimiento no es ético.

Cuando era estudiante de medicina, uno de mis asistentes le dijo a un paciente que “no tenía otra opción” con respecto a la participación de los estudiantes porque “este es un hospital universitario”. Es importante enfatizar que incluso en los hospitales universitarios los pacientes tienen derecho a ajustes razonables al elegir a su médico. Sin embargo, el asistente debe explicar que los hospitales universitarios dependen de la participación de los estudiantes y que algunos procedimientos y cuidados no serán seguros ni posibles sin ellos. Las adaptaciones que afecten negativamente a la atención de otros pacientes no deben considerarse razonables.

Abordar el problema con el paciente

Los médicos tratantes deben comunicarse de manera amable y empática con los pacientes que han rechazado la participación del alumno. Para asegurarles que serán atendidos independientemente de sus preferencias, puede seguirse una exploración de las razones por las que el paciente se negó. Aclarar conceptos erróneos y explicar la responsabilidad graduada puede aliviar su oposición. Muchos pacientes expresan dudas por ser la “primera” persona a la que un alumno realiza un procedimiento, sin darse cuenta de que tienen acceso a simuladores de alta fidelidad, modelos animales/cadáveres y/o pacientes estandarizados. Cuando veo a un paciente que requiere un procedimiento que un alumno se beneficiaría de realizar, le pido permiso al paciente sin que el alumno esté en la sala para minimizar los sentimientos de coerción. Los pacientes aprecian serlo y es importante agradecer a quienes permiten que los estudiantes contribuyan a la educación médica.

Más allá de los pacientes que atendemos en el servicio de urgencias, la educación del público es importante para garantizar que los pacientes comprendan el papel de los estudiantes en nuestro sistema médico. Esto puede ocurrir de muchas maneras: las campañas en los medios pueden explicar los roles de los residentes, los programas de televisión pueden utilizar consultores médicos para garantizar una representación precisa de los médicos en formación y los estudiantes de medicina pueden involucrarse en eventos de extensión comunitaria. Cuanto más interactúe el público con material preciso sobre los estudiantes de medicina, mejor comprenderán sus funciones.

Conclusión

La participación del alumno en la atención al paciente es una parte importante de un contrato social. Si los alumnos no adquieren la experiencia adecuada durante su formación, esto puede afectar negativamente la atención de sus futuros pacientes. Al mismo tiempo, debemos respetar la autonomía del paciente y tratar de encontrar un compromiso entre los derechos del paciente y el bien común. Participar en la atención al paciente es un privilegio, no un derecho.

Referencias

1. Wainberg S, Wrigley H, Fair J, Ross S. Enseñanza de exámenes pélvicos bajo anestesia: ¿qué piensan las mujeres? J Obstet Gynaecol Can. 2010; 32(1): 49-53. PMID: 20370981
2. Picard, A. Es hora de poner fin a los exámenes pélvicos realizados sin consentimiento . 28 de enero de 2010. The Globe and Mail. Consultado: 14 de octubre de 2015.
3. Hicks LK, Lin Y, Robertson DW, Robinson DL, Woodrow SI. Comprender los dilemas clínicos que dan forma al desarrollo ético de los estudiantes de medicina: encuesta por cuestionario y estudio de grupos focales. BMJ. 2001; 322(7288): 709-10. PMID: 11264209

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[su_spoiler title=”Respuesta del experto 2: Dres. Michael Gisondi, Abra Fant y Benjamin Schnapp” estilo=”elegante” icono=”chevron”]

Equilibrar las expectativas del paciente y del alumno

Este caso ilustra maravillosamente un simple conflicto de expectativas. Los médicos esperan que los pacientes que buscan atención en hospitales universitarios acepten el tratamiento de un equipo de proveedores, incluidos algunos proveedores en formación. Los pacientes esperan la mejor atención y, lamentablemente, algunos creen que la participación de los alumnos conduce a un tratamiento subóptimo [1]. Los pacientes comúnmente rechazan la atención de los estudiantes en el contexto de exámenes o procedimientos delicados [2] y una pequeña minoría prefiere que residentes sin experiencia no realicen los procedimientos necesarios [3]. Si bien damos por sentado que los pacientes de los centros médicos académicos comprenden las funciones jerárquicas que sustentan la educación médica, las investigaciones han demostrado que este no es el caso [4].

La ética del asunto

Es posible que la señora Armstrong no comprenda completamente las funciones de los proveedores que la cuidan. De acuerdo con el principio bioético de autonomía y el código de ética de la Asociación Médica Estadounidense [5], debemos proporcionar la máxima divulgación de las funciones de los proveedores y cumplir con las preferencias de los pacientes en la mayor medida posible. Los pacientes deben participar en la educación médica estrictamente por altruismo y no deben ser engañados ni obligados a recibir atención de proveedores con los que no se sienten cómodos [6,7,8]. En casos como este, debemos intentar transferir la atención al proveedor preferido u organizar adaptaciones razonables para respetar las preferencias del paciente. Sin embargo, los médicos no tienen la obligación ética de cumplir con las solicitudes irrazonables de los pacientes; por ejemplo, un paciente no puede exigir un médico hombre cuando sólo hay médicas mujeres disponibles.

Mejorando el encuentro

Incluso si la solicitud de la Sra. Armstrong es razonable, puede haber opciones que permitan al médico residente participar en su atención sin violar su autonomía. Como médico supervisor, el Dr. Brown debería abordar directamente las inquietudes de la Sra. Armstrong. Es probable que exista una razón subyacente para su solicitud y, si el Dr. Brown puede comprender sus motivaciones, es posible que puedan llegar a un acuerdo. El Dr. Brown debe comenzar el encuentro aclarando los roles y asegurando al paciente que el médico supervisor está a cargo de todas las decisiones de tratamiento. Con pacientes como la Sra. Armstrong, una aparición temprana del asistente (posiblemente junto con el equipo médico) podría brindarles la seguridad de que los estudiantes no retrasarán ni comprometerán la atención. Este enfoque también sirve para enfatizar la naturaleza de la atención basada en equipo en un centro académico, donde cada miembro del equipo desempeña un papel valioso y único.

Avanzando

Dada la confusión que rodea los roles y títulos de los aprendices, John debería considerar ser más explícito en sus presentaciones. Ciertamente está en su derecho de presentarse como “Dr. Callaghan” – de hecho, presentarse como “Doctor” es profesional y es más probable que genere una relación de respeto con el paciente. Sin embargo, también debe proporcionar una descripción de su papel dentro del equipo médico y un reconocimiento de la supervisión brindada por su asistente. Tanto John como el Dr. Brown pueden beneficiarse de una capacitación en comunicación que simule situaciones difíciles como ésta. Un estudio demostró que la participación en un programa basado en simulación aumentó la confianza del preceptor al abordar a los pacientes que rechazan la participación de los alumnos en su atención [9].

Conclusión

La lección fundamental tanto para John como para el Dr. Brown es que la comunicación clara y explícita es clave para cualquier interacción exitosa con el paciente. Si bien la educación de John es importante, la prioridad de cada encuentro es la atención al paciente. La comunicación abierta y honesta con los pacientes permite a los estudiantes participar éticamente en la atención al paciente como proveedores y aprendices.

Referencias

1. Birkinshaw R, O'Donnell J, Sabir J, Green S. Actitudes de los pacientes hacia los estudiantes de medicina en el departamento de accidentes y emergencias. Eur J Emerg Med. 1999; 6(2): 109-10. PMID: 10461552
2. Ryder N, Ivens D, Sabin C. La actitud de los pacientes hacia los estudiantes de medicina en una clínica de salud sexual. Infección por transmisión sexual. 2005; 81(5): 437-9. PMID: 16199748
3. Santen SA, Hemphill RR, McDonald MF, Jo CO. Voluntad de los pacientes de permitir que los residentes aprendan a practicar procedimientos médicos. Acad Med. 2004; 79(2): 144-7. PMID: 14744715
4. Santen SA, Hemphill RR, Prough EE, Perlowski AA. ¿Los pacientes comprenden el nivel de formación de su médico? una encuesta de pacientes del departamento de emergencias. Acad Med. 2004; 79(2): 139-43. PMID: 14744714
5. Opinión 8.088 – Participación de los médicos residentes en la atención al paciente. Código de Ética Médica de la AMA. Consultado el 15/10/15.
6. Waterbury JT Refutar las obligaciones de los pacientes con la formación clínica: un análisis crítico de los argumentos a favor de la obligación de los pacientes de participar en la educación clínica de los estudiantes de medicina. Educación Médica. 2001; 35(3): 286-94. PMID: 11260453
7. Lowe M, Kerridge I, McPhee J, Hart C. ¿Tienen los pacientes la obligación de participar en la enseñanza de los estudiantes? Educación Médica. 2008; 42(3): 237-41. PMID: 18221270
8. Gilbert HC, Rich BA, Fine P. Calidad de la atención, responsabilidades docentes y preferencias de los pacientes. Analgésico. 2004; 5(2): 206-11. PMID: 15209976
9. Tang TS, Skye EP, Steiger JA. Aumento de la aceptación por parte de los pacientes de la participación de los estudiantes de medicina: uso del teatro interactivo para el desarrollo docente. Enseñar aprender medicina. 2009; 21(3): 195-200. PMID: 20183338

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[su_spoiler title=”Comentario de la comunidad: Dr. Brent Thoma” style=”fancy” icon=”chevron”]

Durante la última semana, la comunidad ALiEM ha tenido una sólida discusión sobre las cuestiones planteadas en este caso. El siguiente comentario fue seleccionado a partir de los primeros 19 comentarios realizados en la publicación original del blog. Después de una revisión detallada, creo que la discusión se puede resumir esbozando cinco temas principales.

1. Escuche al paciente

Se reiteró una y otra vez la importancia de escuchar al paciente. Hay docenas de razones por las que un paciente podría no querer ser visto por un alumno. Tal vez hayan tenido malas experiencias en el pasado, tal vez tengan conceptos erróneos sobre el papel de los estudiantes de medicina, tal vez se sientan como un 'conejillo de indias', tal vez padezcan una afección rara o mal comprendida, o tal vez simplemente estén hartos de decirle a sus historia una y otra vez [1]. De todos modos, no podremos resolver esto a menos que los escuchemos y trabajar para comprender por qué un paciente se siente de esa manera debería ser nuestro primer paso en esta situación.

2. Sea honesto

Varios comentarios se centraron en la mejor manera de presentarse a los pacientes. La coherencia entre todos los ejemplos fue que eran extremadamente honestos sobre el nivel de formación del alumno y el papel que desempeñaría en la atención del paciente.

3. Aclare cualquier idea errónea

Este es el segundo punto de la lista por una razón muy importante: es posible que los pacientes no tengan ideas erróneas. Asumir que lo hacen antes de escuchar su razonamiento probablemente parezca paternalista y empeore, en lugar de mejorar, la relación que el paciente tiene con sus alumnos. En el caso de que escuchar a un paciente identifique conceptos erróneos sobre el papel que desempeñan los estudiantes dentro del sistema de salud, como suele ocurrir [2], puede ser apropiado abordar sus inquietudes con tacto. Esta estrategia no será apropiada en muchas interacciones y los alumnos deberán actuar con cuidado para asegurarse de que la conversación genere simpatía en lugar de volverse amarga.

4. Recuerda que el paciente es el vulnerable

Los pacientes que acuden al servicio de urgencias suelen encontrarse en una posición muy vulnerable. El dicho común de que el paciente “no debería haber venido a un hospital universitario si no quería ser atendido por los alumnos” puede ser frecuentemente falso. Es mucho más probable que el hospital al que acuda un paciente esté relacionado con la proximidad y/o la disponibilidad de los servicios que necesita que con la presencia o ausencia de estudiantes. Esto es especialmente cierto para pacientes con enfermedades emergentes o raras.

5. Y que no se trata de ti

Puede resultar tentador que los estudiantes se sientan despreciados al escuchar que un paciente no quiere ser atendido por ellos después de todos los recursos, energía y tiempo que han invertido en aprender a cuidar a los pacientes de la mejor manera posible. Como es poco probable que lo hayan conocido antes, no es personal desde su perspectiva, por lo que los alumnos no deben responder como es. Es importante recordar que, en gran medida, el paciente tiene derecho a determinar quién cuidará de él y una buena relación terapéutica debe basarse en el respeto mutuo.

Referencias

1. Malcolm CE, Wong KK, Elwood-Martin R. Percepciones de los pacientes y experiencias de los residentes de medicina familiar en el consultorio. Can Fam Médico. 2008; 54(4): 570-1, 571.e1-6. PMID: 18411387
2. Hemphill RR, Santen SA, Rountree CB, Szmit AR. Comprensión de los pacientes sobre las funciones de los internos, residentes y médicos tratantes en el departamento de emergencias. Acad Emerg Med. 1999; 6(4): 339-44. PMID: 10230987

Lista de participantes

• Loice Swisher
• Tamara McColl
• vidrio casey
• S Luckett-Gatopolous
• Matty Coze
• Samanta Lam
• Howie Mell
• Carreras en Medicina

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Caso de la serie MEdIC y respuestas para descargar

Descargue el caso (PDF de 738 kb)

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