El caso de la debacle del interrogatorio nos llevó al mundo de Melanie, la estudiante de medicina que experimentó su primer paro cardíaco. Únase a nosotros mientras exploramos los problemas relacionados con el debriefing y la mejor manera de incorporarlo en sus prácticas clínicas y docentes. Esta semana demostró que la comunidad MEdIC está dedicada a participar en debates reflexivos y reflexivos.
Como de costumbre, quedamos muy impresionados por los ricos comentarios y debates que se desarrollaron a lo largo de la semana. Ahora estamos orgullosos de presentarles el comentario seleccionado de la comunidad y nuestras dos opiniones de expertos. Gracias, nuevamente, a todos nuestros participantes por contribuir a los enriquecedores debates de la semana pasada.
Esta publicación de seguimiento incluye
- Las respuestas de nuestros expertos médicos con experiencia, el Dr. Hans Rosenberg ( @hrosenberg33 ) y la Dra. Tessa Davis ( @TessaRDavis ).
- Un resumen de las ideas de la comunidad ALiEM derivadas de las discusiones en Twitter y blogs.
- Versiones en PDF descargables gratuitamente del caso y respuestas de expertos para su uso en actividades de educación médica continua
[su_spoiler title=”Respuesta del experto 1: 3 pasos para una sesión informativa fluida” style=”fancy” icon=”chevron-circle”]
Hans Rosenberg, MD, CCFP (EM)
En el campo de la Medicina de Emergencia, la mayoría de nosotros habríamos encontrado una experiencia similar a la de Melanie. Nuestro trabajo a menudo puede parecer una rutina mezclada con momentos de caos que pueden dejarnos en un estado emocional y psicológico frágil. Un caso como el descrito es capaz de hacer precisamente eso. Entonces, como médico tratante/supervisor, en este caso tiene un papel claro el de informar a nuestro alumno. Discutiré brevemente un enfoque sugerido para el interrogatorio y cómo podría desarrollarse en la vida real.
El debriefing es un proceso integral en el aprendizaje que permite la discusión y el análisis de una experiencia, evaluando e integrando las lecciones aprendidas en la cognición y la conciencia [1]. El enfoque de información que prefiero utilizar es un enfoque de 3 pasos descrito por expertos del Centro de Simulación Médica en Cambridge, Massachusetts [2]:
Paso 1 – La fase de reacciones
En este punto, sería importante permitir que Melanie, así como cualquier otro participante en el caso que también quisiera participar, pudiera “desahogarse” y dejar salir sus emociones sobre el caso. En nuestro escenario particular parece haber una mezcla de conmoción, tristeza y quizás sentimientos de insuficiencia. Este es el momento de “normalizar” tanto las emociones que Melanie está viviendo, como el caso que acaba de ver. De ser el caso, este sería el momento en que el supervisor pueda compartir una experiencia similar que haya tenido en algún momento de su formación como parte del proceso de normalización. Además, los hechos del caso deben revisarse explícitamente en este momento.
Paso 2 – La fase de comprensión
En este paso es cuando Melanie tendría la oportunidad de describir su estado de ánimo, cómo eso la llevó a una determinada acción y cuáles fueron los resultados. Por ejemplo, Melanie puede mencionar que aunque tenía conocimientos previos sobre cómo realizar reanimación cardiopulmonar (RCP), nunca se la había realizado a una persona. La sensación resultante de costillas fracturadas bajo sus manos condujo a una experiencia claramente negativa y no produjo los resultados que esperaba (es decir, retorno exitoso de la circulación espontánea). Este es también un momento en el que el informante haría explícito lo que piensa para aclarar ciertos puntos y fomentar la discusión. En nuestro caso, una afirmación como “Me alegró ver que tuviste una excelente técnica durante tu realización de RCP, fue al ritmo adecuado de 100 por minuto y a la profundidad ideal”. Esto tiene el doble efecto de permitirle a Melanie saber lo que hizo correctamente y el motivo detrás de ello.
Paso 3 – La fase de resumen
En este paso final, es hora de permitir que Melanie me diga qué pensó que hizo bien, qué haría diferente y cómo podría implementarlo en el futuro. Es una habilidad simple, pero a menudo pasada por alto, ser capaz de reflexionar sobre las acciones y hacer un plan sobre el cual se pueda actuar si surgiera un escenario similar.
Este enfoque sería útil para abordar la exposición de una joven estudiante como Melanie a lo que puede ser una experiencia muy traumática. Sin embargo, ese no debería ser el final de la discusión. También sería importante recordarle amablemente el profundo efecto que este tipo de casos pueden tener en los trabajadores de la salud y que ella no está sola. Existe evidencia clara de que la exposición a incidentes críticos se asocia con síntomas de estrés postraumático, ansiedad y depresión [3]. Como tal, sería prudente asegurarse de que pueda haber algún seguimiento en el futuro cercano para ver cómo le está yendo a Melanie. No tiene por qué ser formal, pero el apoyo de colegas/supervisores puede tener un efecto protector cuando se trata de los resultados negativos asociados con incidentes críticos [4].
Referencias
- Lederman LC. Debriefing: hacia una evaluación sistemática de la teoría y la práctica. Juegos de Simulaciones. 1992;23(2):145–160.
- Gardner R. Introducción al informe. Seminarios de Perinatología. Elsevier; 1 de junio de 2013; 37 (3): 166–74.
- de Boer JC, Lok A, Verlaat EV, Duivenvoorden HJ, Bakker AB, Smit BJ. Ciencias Sociales y Medicina. Ciencias Sociales y Medicina. Elsevier Ltd; 1 de julio de 2011; 73 (2): 316–26.
- Adriaenssens J, de Gucht V, Maes S. Revista Internacional de Estudios de Enfermería. Revista Internacional de Estudios de Enfermería. Elsevier Ltd; 1 de noviembre de 2012; 49 (11): 1411–22.
[/su_spoiler]
[su_spoiler title=”Respuesta del experto 2: Informe de modelos” style=”fancy” icon=”chevron-circle”]
Tessa Davis, MBChB, MA, FACEM
Esta es una situación emocional y difícil, ya sea que haya trabajado en medicina durante 2 días, 2 años o 20 años. Sin embargo, como estudiante de medicina, Melanie se encuentra en una posición particularmente vulnerable porque no tiene experiencia ni preparación previa.
Se necesita un informe para que el personal se sienta cómodo hablando abiertamente de sus reflexiones. Esto podría incluir puntos prácticos como encontrar un área privada para informar; asegurarse de que todo el personal tenga espacio para sentarse y esté uno frente al otro; y señalar que todos los miembros del equipo son posibles contribuyentes valiosos [1].
Modelos de información
Existen varios modelos de debriefing. El más común es el modelo Critical Incident Stress Debriefing (CSID), creado por Mitchell en 1983 [2] y elaborado por Dyregrov en 1997 [3], que incluye 7 etapas:
| Escenario | Descripción |
| Introducción | Presentar a los miembros del equipo, establecer algunas pautas para la conducta informativa. |
| Hechos | Un resumen muy breve de los hechos. |
| Pensamientos | “¿Cuál fue tu primer pensamiento?” |
| Reacciones | Con el objetivo de pasar de 'pensamientos' a 'síntomas' preguntando "¿qué es lo peor de esto para usted personalmente?" |
| Síntomas | Los miembros del equipo escuchan los síntomas emocionales o físicos de otras personas y contribuyen con los suyos. |
| Enseñando | Normalizar síntomas, explicar reacciones y enseñar sobre manejo del estrés y cualquier tema relevante para el caso específico. |
| Reentrada | Una oportunidad para cualquier otra pregunta o declaración. El equipo resume la discusión. |
Otros incluyen el modelo de descompresión emocional de Kinchin [4], que utiliza una analogía del buceo con las etapas siguientes:
- Buceando en
- Aguas profundas
- agua media
- Rompiendo la superficie
- Agua pisando
También existe el modelo médico SHARP de 5 etapas [5]:
- Establecer objetivos de aprendizaje
- Como le fue
- Abordar inquietudes
- Revisar los puntos de aprendizaje
- Planifique con anticipación
Los conceptos generales
Todos los modelos anteriores (y hay muchos más) abarcan los mismos puntos clave:
1. Establecer los hechos
Describe lo que sucedió con este paciente, los elementos médicos de la reanimación y cómo avanzó el caso. A menudo, en momentos de mucho estrés, los hechos pueden volverse borrosos en nuestra mente. Exponer los hechos en voz alta en una etapa temprana puede ayudar a proporcionar un recuerdo preciso de la situación.
2. Abordar pensamientos y sentimientos
Es importante discutir los pensamientos y preocupaciones de las personas. Este estudiante de medicina está teniendo la misma reacción que todos tenemos ante la muerte: ¿Hicimos algo mal? ¿Podríamos haber hecho algo diferente que hubiera conducido a un resultado diferente? A menudo, un elemento específico de la reanimación puede convertirse en el centro de atención. Un médico experimentado puede preocuparse por sus habilidades de intubación y si podría haber sido más rápido; un médico novel puede preocuparse por el tiempo que le lleva reconocer el malestar del paciente; un estudiante de medicina puede preocuparse de no haber realizado correctamente la RCP y de que su fatiga haya provocado la muerte del paciente.
Sería más útil para Melanie poder hablar abiertamente de sus preocupaciones específicas en lugar de simplemente decirle desdeñosamente "por supuesto que no hiciste nada malo". Preguntarle cuáles son sus preocupaciones y tal vez incluso discutir el papel que desempeñó durante la reanimación le ayudará a descomprimirse.
3. Discutir nuestros propios síntomas
Creo que todos tenemos un paciente que de repente nos viene a la mente en medio de la noche, o incluso en las situaciones más inesperadas. Esa es una parte normal del ser humano y de afrontar nuestra vida laboral diaria. Sin embargo, si estos pensamientos o sentimientos afectan nuestro trabajo, sueño o vida personal, es posible que necesiten apoyo adicional. El trastorno de estrés postraumático se describe en los profesionales de la salud después de presenciar eventos estresantes y el equipo de atención médica debe estar atento a los signos y síntomas.
Sea consciente de la humanidad y el dolor. El personal del servicio de urgencias tiene una tendencia a simplemente "tomar un café y recuperarse", y a muchos les resulta difícil confrontar las emociones durante las sesiones informativas. Sin embargo, existe evidencia clara de los efectos psicológicos de las reanimaciones en los médicos [6], por lo que es esencial reconocerlo.
4. Aprender de nuestros errores
Como médicos, siempre aprendemos de nuestros pacientes; siempre podemos hacerlo mejor la próxima vez e identificar puntos de aprendizaje. Los escenarios de reanimación a menudo pueden resaltar fallas sistémicas en el departamento: equipo que no está disponible o no está completo; problemas con el acceso a los medicamentos; o dificultades para comunicarse con otros miembros del personal. El informe ayuda a establecer si hay cambios que se pueden realizar para mejorar el sistema en el futuro.
Sin embargo, como estudiante de medicina de la que no se espera que tenga habilidades expertas en reanimación, el objetivo principal del informe para Melanie es el apoyo emocional.
5. Resumen y seguimiento
Por lo general, un informe se realiza bastante cerca del evento (aunque la referencia de la guía CSID anterior sugiere entre 24 y 72 horas después del evento). Esto suele deberse a razones prácticas: reunir al mismo personal en otro momento en un entorno de trabajo por turnos es casi imposible. Es útil hablar de la reanimación mientras está fresca en la mente de todos.
El seguimiento también es importante. Después de un tiempo para reflexionar, Melanie puede tener otras preguntas y otros pensamientos y es esencial abordarlos. Haga arreglos para reunirse nuevamente con Melanie e infórmele sobre cualquier reunión de seguimiento del caso, por ejemplo, si el caso se presentará en una reunión de M+M.
Referencias
- Salas et al, Informe de equipos médicos: 12 consejos de mejores prácticas basados en evidencia. Revista de la Comisión Conjunta sobre Calidad y Seguridad del Paciente, 2008, 34(9):518-527.
- Mitchell JT. Cuando ocurre un desastre... El informe de estrés del incidente crítico, Journal of Emergency Medical Services, 1983, 13(11):49-52.
- Dyregov A. El proceso de interrogatorio psicológico. Revista de Traumatic Street, 1997, 10:589-604.
- Kinchin D (2007). Una guía para el interrogatorio psicológico: manejo de la descompresión emocional y el trastorno de estrés postraumático Londres, Reino Unido y Filadelfia, PA, EE. UU.: Jessica Kingsley Publishers.
- Ahmed M, Arora S, Russ S, Darzi A, Vincent C, Sevdalis N. Informe de operación: una mejora AGUDA en la retroalimentación sobre el desempeño en el quirófano. Anales de Cirugía. 2013; 258(6), 958-963.
- Dyer K. El impacto potencial de CODES en los miembros del equipo: examen de la formación en educación médica , Academia Estadounidense de Expertos en Estrés Traumático, consultado en línea el 27 de marzo de 2014.
Otros recursos
- The London handbook for debriefing , Imperial College, Londres, 2010, consultado en línea el 26 de marzo de 2014.
- May, N, Es bueno hablar:informe en el departamento de emergencias , Blog de St Emlyn, consultado en línea el 26 de marzo de 2014.
[/su_spoiler]
[su_spoiler title=”Comentario de la comunidad” style=”elegante” icon=”chevron-circle”]
por Teresa Chan, MD, FRCPC, MHPE(c)
Esta semana tuvimos una discusión en línea igualmente significativa sobre este caso. Mientras leía, surgieron varios temas de sus comentarios. Hemos decidido resaltar algunas cuestiones clave que los estudiantes y miembros del cuerpo docente deben considerar cuando se encuentren con una situación que pueda requerir un informe.
¿Qué podrías decir realmente?
El Dr. Woods sugiere que los asistentes pueden facilitar la sesión informativa haciendo una pregunta simple: "Ese fue un cambio difícil, ¿hay algo que quieras discutir?" Dejar que la conversación, a partir de entonces, sea dirigida por el alumno (Melanie) y sus necesidades.
La Dra. Loice Swisher describió su respuesta real a la pregunta de cómo abordar a Melanie:
“Si haces esto el tiempo suficiente, tomarás decisiones que causarán dolor, sufrimiento y muerte al paciente, probablemente más de una vez. Es aún más problemático en la medicina de emergencia, donde tenemos que tomar decisiones rápidas con datos inadecuados e incompletos y a menudo sin una relación previa establecida con el paciente o su familia. Sí, errar es humano. Actualmente se cree que los errores médicos son la tercera causa de muerte en Estados Unidos. Sin embargo, Melanie, para ti este no es uno de ellos. Actuaste admirablemente al nivel de tu formación. El resultado no es tu culpa. En esta etapa, debe reconocer la diferencia entre estar enfermo y no enfermo y cuándo necesita ayuda. Tu hiciste eso."
Jeffery Hill sugiere comenzar con algo parecido a: "No importa cuánto tiempo trabaje en este trabajo, nunca me acostumbraré a la muerte de un paciente joven". Luego describió cómo reafirmaría las cosas que Melanie hacía muy bien: primero, reconocía estar enfermo versus no enfermo y segundo, se dio cuenta de que los recursos presentes en la habitación no eran suficientes para cuidar al paciente.
Otros hablaron en términos más generales sobre sus enfoques. Algunos le darían un descanso a Melanie, mientras que otros sugirieron que le preguntarían explícitamente a Melanie cómo estaba (para crear un espacio seguro para la divulgación). Una clave en este proceso parecía ser normalizar que las emociones y respuestas fueran una parte natural de los procedimientos posteriores a la reanimación.
La importancia del debriefing para prevenir el efecto 'Segunda Víctima': alumnos, asistentes y todos los involucrados
El concepto de "segunda víctima" fue introducido en nuestra conversación por el Dr. Chris Merritt, a quien le preocupaba que a menudo minimicemos (u olvidemos por completo) a los profesionales de la salud que participan en la reanimación. Los colegas jóvenes, la enfermería, el personal clínico y el personal no clínico pueden necesitar apoyo después de experimentar una reanimación "difícil".
Muchos estudiantes revelaron durante la discusión que a menudo se sienten solos durante el período posterior a la reanimación. Varios señalaron que es importante que los alumnos se sientan apoyados y discutan casos importantes siempre que sea posible. Como afirma el Dr. Luckett-Gatopoulos:
"Sospecho que los médicos experimentados saben cuándo tienen la culpa y cuándo no, pero los estudiantes casi siempre sienten que han tenido algo que ver con el resultado, especialmente porque a menudo no entendemos los detalles intrincados de la situación".
Varios participantes señalaron el concepto de trastorno de estrés postraumático y cómo podría ser importante instituir ideas en torno al informe de estrés en incidentes críticos (CSID). De importancia crítica es la necesidad de informar a todo el equipo de reanimación y brindar seguimiento.
Sin embargo, la preocupación era que al tener un procedimiento CSID permanente que ocurre inmediatamente después de cada reanimación, los propios miembros del equipo podrían no estar listos para realizar esta tarea en el futuro inmediato. Como señala Loice Swisher,
“Viendo el caso, no creo que el Dr. Berner pueda realizar un gran informe clínico/cognitivo en el futuro cercano. Creo que le llevará algún tiempo resolver esto por sí mismo y luego decidir cómo incorporar lo aprendido en su propio marco clínico”.
La idea de un equipo CSID era una idea novedosa que no muchos comentaristas habían experimentado. Ambos Dres. Robert R. Cooney y la Dra. Teresa Chan describieron la idea de un informe básico después de un código y formularon algunas preguntas clave:
- ¿Hay algo que nos perdimos?
- ¿Hay algo que podríamos haber hecho mejor?
Una vía más constructiva y amplia sería utilizar un pensamiento más a nivel de sistemas a través de un caso M&M. El Dr. Cooney sugirió la matriz de Vanderbilt para facilitar esto [1,2].
El Dr. Merritt describe cómo su equipo utiliza tanto una sesión informativa "durante el turno" como una sesión organizada varios días o incluso semanas después, pero luego describe cómo la sesión informativa temporalmente distanciada puede perder impacto.
La importancia de ser serio… y tener empatía
La empatía es una habilidad de vital importancia en el contexto de interrogatorios y malas noticias. El Dr. Rob Woods (Univ de Saskatchewan, @RobWoodsUofS ) destacó que si un caso parece clínicamente "claro" (por ejemplo, un paciente anciano, con una enfermedad comórbida significativa), podríamos pasar por alto lo estresante que puede ser para un estudiante. La Dra. Stella Yiu destacó de manera similar la necesidad de que los médicos experimentados escuchen y normalicen los sentimientos, ya que los colegas jóvenes pueden no tener una gran cantidad de experiencias de las cuales aprovechar.
Un tono subyacente en algunos de los comentarios fue que a veces nosotros, como profesionales de urgencias, tratamos la muerte y el morir de forma un poco mecánica, como un código que debe ejecutarse. La Dra. Loice Swisher explicó cómo una amiga personal y una situación la ayudaron a recordar el impacto de sus palabras en la familia de su paciente:
Tenía un buen amigo cuya madre y su hermano murieron en un accidente automovilístico después de salir de su casa para la cena de Acción de Gracias. Ni siquiera estaba en la facultad de medicina cuando me contó cómo “el médico de urgencias entró y silenciosamente destrozó su vida”. Pienso en mi amigo y en esa frase cada vez que notifico a una familia de un fallecimiento. Ese es mi momento privado de silencio y reflexión.
El Dr. Nadim Lalani explicó su técnica para guardar un momento de silencio al finalizar una reanimación. Esto parece haber sido bien asumido por el equipo de su departamento y puede ser beneficioso para otros equipos.
Muchos participantes también respaldaron la participación de la presencia familiar durante la reanimación. Como se ha descrito anteriormente en la literatura [3], esta técnica ayuda con el proceso de duelo de la familia. Pero, como señaló la Dra. Luckett-Gatopoulos, es bastante injusto pedirles a personas sin capacitación específica que apoyen a una familia mediante una reanimación. Si queremos cuidar a todos los miembros de nuestro equipo, debemos equiparlos con las habilidades para poder manejar la presencia familiar. Como tal, el Dr. Robert R. Cooney señaló que solo puede brindarle a la familia la oportunidad de estar presente durante la reanimación si hay personas capacitadas presentes que puedan facilitar cuidadosamente este proceso.
Ese momento incómodo en el que te das cuenta de que necesitas hablar y no hay nadie cerca
Muchos participantes notaron que este caso parecía haber afectado significativamente tanto al Dr. Berner como a Melanie. Por lo que se acordó que ambos necesitaban hablar sobre este caso con alguien.
Algunos estudiantes percibieron que habían tenido que solicitar una sesión informativa, y otros notaron que sintieron la necesidad de una, pero no sabían cómo preguntar. De hecho, algunos participantes notaron que el Dr. Berner (el encargado del código) también podría necesitar un buen informe. Como tal, ¿serviría siquiera como un buen 'interrogador' para Melanie? Esta cuestión quedó sin resolver en nuestra discusión, pero destaca una cuestión importante para la discusión: ¿Qué informa al médico principal?
Algunos participantes destacaron la necesidad de crear una red de apoyo, personas con quienes discutir los casos que más les molestan. Algunos encontraron que sus amigos eran importantes en su informe personal, otros informaban abiertamente en entornos formales (por ejemplo, rondas de Morbilidad y Mortalidad), mientras que otros encontraron que discutir los casos con un mentor les ayudó. Dres. Yiu y Swisher describieron cómo tenían algunos colegas elegidos (por ejemplo, 'cónyuges de trabajo') que les servían para apoyarlos.
Un llamado a la acción: capacitar a los estudiantes y al personal para que informen
Muchos participantes señalaron que tenían poca capacitación formal en debriefing, pero que habían aprendido en el trabajo o mediante un modelo de aprendizaje (por ejemplo, observaron a otros y emularon). Como se indicó anteriormente, aunque existe evidencia [3] de que la presencia familiar durante la RCP tiene beneficios para los miembros de la familia, es posible que su entorno local no tenga la capacidad para brindar este servicio.
Al menos una facultad de medicina (Queen's University, Kingston, ON) parece tener un curso de medicina narrativa (Medicina y Literatura) que sirve como plataforma para discutir los sentimientos, preocupaciones e incertidumbres de los estudiantes. De hecho, parece que las obras de ficción de las que hablan precipitan la reflexión, y quizás la propia serie MEdIC sea una prueba de este método.
De todos modos, el ávido debate de este mes es testimonio de que se trata de un tema crítico que debe discutirse y luego actuar al respecto.
Entonces, los dejo con esto: ¿cuál es su plan local para informar sobre incidentes críticos? ¿Tienes uno? Si no, ¿es hora de pensar en ello?
Referencias
- Bingham JW, Quinn DC, Richardson MG, Miles PV, Gabbe SG. Utilizar una matriz sanitaria para evaluar la atención al paciente en términos de objetivos de mejora y competencias básicas. Jt Comm J Qual Seguridad del paciente. Febrero de 2005; 31(2):98-105.
- Cooney, R. Mejorando M&M: The Healthcare Matrix. Del blog Better in Emergency Medicine. Consultado por última vez el 30 de octubre de 2014.
- Jabre et al. Presencia familiar durante la RCP. N Inglés J Med. 14 de marzo de 2013;368(11):1008-18.
[/su_spoiler]
Caso y respuestas para descargar
Haga clic aquí (o en la imagen a continuación) para descargar el caso y las respuestas en formato PDF.
Información del autor
La publicación Serie MEdIC: El caso de la debacle del interrogatorio: revisión de expertos y comentarios seleccionados apareció por primera vez en ALiEM .